חריגים לביטוח בריאות פרטי

חריגים לביטוח הינם המקרים והנסיבות שבהם לא יחול הכיסוי הביטוחי של הביטוח, כך שהמבוטח לא יוכל לקבל תשלומי ביטוח עבורם.

בעניין זה חשוב להבין שלכל חברת ביטוח יש פוליסת ביטוח בריאות פרטי ספציפית משלה, שכוללת, בין היתר, חריגים ספציפיים משלה.

לפיכך, כדי לדעת מהם החריגים של פוליסה ספציפית, יש לבדוק אותה בפרוטרוט.

עם זאת, חברות הביטוח נוהגות בדרך כלל להשתמש בהגדרות ותנאים דומים למדי, פחות או יותר, לרבות לגבי החריגים.

לפיכך נציין במאמר זה את החריגים שבדרך כלל מקובלים בפוליסות ביטוח הבריאות הפרטי, אך כמובן שלא ניתן להסתמך עליהם מבלי לבדוק כל פוליסה ספציפית לגופה.

דוגמאות מקובלות למקרים שאינם מכוסים על ידי ביטוח בריאות פרטי

להלן פירוט דוגמאות למקרים שבדרך כלל אינם מכוסים על ידי ביטוח בריאות פרטי. יובהר כי מדובר ברשימה לדוגמא ולא ברשימה ממצה.

1. טיב השירותים הרפואיים - חברת הביטוח אינה אחראית לטיב השירותים הרפואיים שניתנים למבוטח ולכל נזק שייגרם למבוטח עקב בחירתו בנותני השירותים הרפואיים.

2. פגיעה עצמית מכוונת בין אם המבוטח היה שפוי בדעתו ובין אם לא.

3. אלכוהוליזם ו/או שימוש בסמים או תרופות, אלא אם השימוש בהם היה בהוראת רופא שלא לצורך גמילה.

4. מעשה פלילי שבו השתתף המבוטח.

5. הריון ו/או לידה, פריון או עקרות, עיקור מרצון והפלה, למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית.

6. טיפול במסגרת רפואה אלטרנטיבית, לרבות טיפולים הומיאופתיים, או תרופות אלטרנטיביות.

7. טיפול תרופתי מניעתי למבוטח שאינו נשא או חולה באיידס ובכלל זה מוטציה ו/או טיפול תרופתי מניעתי למבוטח שאינו נשא או חולה במחלת הצהבת לסוגיה השונים.

8. מקרה ביטוח שאינו נובע מצורך רפואי כגון מקרה ביטוח הקשור במטרת יופי / אסתטיקה, לרבות ניתוחים לתיקון ראייה והפחתת משקל.

9. טיפולים נפשיים ו/או טיפולים פסיכולוגיים ו/או טיפולים פסיכיאטריים.

10. ביצוע בדיקות שגרה ו/או מעקב ו/או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה של המבוטח.

11. ביצוע בדיקות / טיפולים נסיוניים או טיפולים שאינם מקובלים לפי אמות מידה רפואיות מקובלות בישראל, או בארה"ב, או באירופה, או בארץ מתן הבדיקה/הטיפול.

טיפול למטרות מחקר, או טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, לרבות מקרה ביטוח שדורש אישור של וועדת הלסינקי עליונה או כל גורם אחר שבא במקומה לביצוען.

12. טיסה בכלי טייס כלשהו, בין אם ממונע ובין אם לאו, למעט טיסה כנוסע בכלי טיס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים וכן רחיפה, דאייה או גלישה אווירית.

13. שירות המבוטח בצבא, השתתפות בתרגילים צבאיים או בפעולות צבאיות ובתנאי שהמבוטח זכאי לפיצוי מגורם ממשלתי עקב קרות המקרה.

14. פגיעה כתוצאה ממלחמה או פעולת איבה או פעולה על רקע לאומני ובתנאי שהמבוטח זכאי לפיצוי ו/או טיפול מגורם ממשלתי עקב קרות המקרה.

15. פגיעה מנשק לא קונבנציונאלי, כגון נשק אטומי, כימי, ביולוגי, או מטילים בליסטיים קונבנציונאליים.

16. מצב רפואי קודם - מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, קרי, מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו אצל המבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה, באמצעות אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים ב-6 החודשים שקדמו למועד ההצטרפות של המבוטח לביטוח.

בהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזה ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, חברות הביטוח יכולות להשתמש בחריג זה רק במידה ומדובר במצב רפואי שהיה למבוטח עד שנה לפני הצטרפותו לביטוח, במידה והוא הצטרף לביטוח בגיל פחות מ-65 שנה, או עד חצי שנה לפני הצטרפותו, במידה והוא הצטרף לביטוח בגיל 65 שנה ומעלה.