דחיית תביעת ביטוח בריאות פרטי על ידי המבטחת

אין זה סוד שחברות הביטוח מעדיפות שלא לקבל את תביעות הביטוח שמוגשות בפניהן וזאת כדי לחסוך ולהימנע מתשלום תגמולי ביטוח למבוטח ובכך להגדיל את הריווחיות שלהן.

לשם כך נוהגות חברות הביטוח להשתמש בכל מיני נימוקים לדחייה התביעות, אם כי יש לזכור שהן כפופות להוראות החוק, הפסיקה והמפקח על הביטוח גם בעניין זה.

בפועל, קיימות מספר סיבות דחייה נפוצות ושכיחות לצורך דחיית תביעות ביטוח בריאות פרטי וזאת כפי שיודגם להלן.

אי תשלום פרמיות

אחת מטענות הדחייה הנפוצות הינה שהמבוטח לא שילם את תשלומי הפרמיות החודשיים במועדם ו/או במלואם ועל כן חברת הביטוח פטורה מלשלם לו תגמולי ביטוח.

אי גילוי מידע רפואי

לצורך רכישת פוליסת ביטוח בריאות פרטי, יש למלא הצהרת בריאות אודות מצבו הבריאותי של המבוטח וזאת בעת החתימה על הביטוח וכן בעבר.

לפיכך, חברת הביטוח יכולה לטעון שהמבוטח הסתיר ממנה במכוון פרטים מהותיים או שהוא ציין נתונים שגויים ולא מדוייקים אודות מצבו הבריאותי וכי לו היא הייתה יודעת אז על מצבו הרפואי לאשורו, היא לא הייתה מקבלת את התובע לביטוח ועל כן הוא אינו זכאי לתגמולי הביטוח.

חריגים

סעיף החריגים של פוליסת ביטוח בריאות פרטי כולל מקרי ביטוח שאינם מכוסים על ידי הפוליסה, כגון פגיעה עצמית מכוונת של המבוטח, אלכוהוליזם ו/או שימוש בסמים, השתתפות המבוטח במעשה פלילי, השתתפות המבוטח בפעילות ספורט אתגרי מסוכנת ועוד.

לפיכך, חברת הביטוח יכולה לטעון במקרים מסוימים שמצבו הרפואי של המבוטח אירע בשל נסיבות שנכללות בגדר החריגים של הפוליסה ועל כן היא פטורה מלשלם לו תגמולי ביטוח.

מצב רפואי קודם

מצב רפואי קודם הינו אחד החריגים הנפוצים של פוליסות הביטוח הפרטי.

כאשר מוגשת תביעה, חברות הביטוח מבררות מה היה מצבו הרפואי הקודם של המבוטח בהתאם להצהרת הבריאות שהוא מסר בעת רכישת הפוליסה.

במקרים מסוימים הן יכולות לטעון שהמבוטח נפגע למעשה בשל המצב הרפואי הקודם שהיה לו עוד לפני שהוא רכש את פוליסת הביטוח ועל כן הן פטורות מלשלם לו תגמולי ביטוח.

עם זאת, יש לשים לב לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)(הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.

סעיף 2 לתקנות אלו, למשל, קובע שאם המבוטח רכש את הביטוח לפני הגיעו לגיל 65, חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח ואם הוא רכש את הביטוח לאחר הגיעו לגיל 65, התקופה מוגבלת לחצי שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח.

התיישנות עילת תביעה

ככלל, תקופת ההתיישנות לפי פוליסות ביטוח בריאות פרטי הינה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח ולא 7 השנים שנוהגות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות.

לפיכך, תקופת ההתיישנות לפי פוליסת ביטוח בריאות פרטי הינה 3 שנים ממועד קרות התאונה.

במידה והתביעה הוגשה כעבור יותר מ-3 שנים, חברות ביטוח יכולות לטעון להתיישנות עילת התביעה.