סיבות נפוצות לדחייה של תביעות ביטוח

כידוע, חברות הביטוח אינן אוהבות, בלשון המעטה, לקבל את תביעות הביטוח שמוגשות בפניהן. לשם כך הן אינן מהססות להשתמש בכל נימוק אפשרי כדי לדחות את התביעות הללו.

ישנם נימוקים לדחיית תביעות שחברות הביטוח נוהגות להשתמש בהן לגבי כל סוגי פוליסות הביטוח וישנם נימוקים שייחודיים לכל פוליסה בנפרד וזאת כפי שיוסבר להלן.

אי תשלום פרמיות

מאחר ובכל הפוליסות, ללא יוצא מהכלל וללא קשר לסוג הפוליסה, על המבוטח לשלם את הפרמיות החודשיות שבמסגרת הפוליסה, במועדן ובמלואן, כדי להיות זכאי לקבל את תגמולי הפוליסה במידה והוא מפעיל אותה, אז אין זה מפליא שאחד מנימוקי הדחייה הנפוצים הינו אי תשלום הפרמיות על ידי המבוטח.

במידה וטענה זו אכן נכונה, חברת הביטוח רשאית להסתמך עליה כדי להיות פטורה מתשלום תגמולי הביטוח למבוטח.

התיישנות התביעה

תקופת ההתיישנות של כל תביעות הביטוח, ללא יוצא מהכלל וללא קשר לסוג הפוליסה, הינה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח וזאת, בשונה מתקופת 7 השנים של התביעות אזרחיות רגילות.

לפיכך, חברות הביטוח נוהגות להשתמש בנימוק ההתיישנות, במידת האפשר, כדי לדחות את תביעות הביטוח המוגשות בפניהן, אף זאת ללא תלות בסוג הפוליסה.

אי גילוי מידע רפואי או מצב רפואי קודם

ישנן לא מעט פוליסות ביטוח שבעת רכישתן על המבוטח למלא הצהרת בריאות אשר מפרטת את מצבו הבריאותי וזאת הן בהווה, במועד רכישת הפוליסה והן בעבר.

מדובר בפוליסות כגון ביטוח בריאות פרטי, ביטוח מחלות קשות, ביטוח משכנתא, ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח תאונות אישיות ועוד.

במידה והמבוטח ציין במסגרת הצהרת הבריאות שלו פרטים שגויים או שהוא החסיר ממנה פרטים מהותיים אודות מצבו הבריאותי, חברות הביטוח נוהגות לדחות את תביעת הביטוח שלו בהסתמך על הנימוק של אי גילוי מידע רפואי, בטענה שאם הן היו יודעות על מצבו הרפואי המלא של המבוטח, הן לא היו מסכימות מלכתחילה לערוך לו פוליסת ביטוח.

לחילופין, חברות הביטוח נוהגות לטעון שהנזק שנגרם למבוטח למעשה נגרם לו בשל המצב הרפואי הקודם שהיה לו לפני שהוא רכש את הפוליסה וזאת כפי שהוא הצהיר עליו במסגרת הצהרת הבריאות שלו ולכן לא חלה עליהן החובה לשלם לו את תגמולי הביטוח.

עם זאת, המחוקק הגביל את היקף השימוש בנימוק זה בהתאם לגיל בו רכש המבוטח את הפוליסה וזאת במסגרת תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.

תקנות אלו קובעות שאם המבוטח רכש את הפוליסה לפני שהוא הגיע לגיל 65, ניתן לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה למבוטח בתוך שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח. לעומת זאת, אם המבוטח רכש את הפוליסה לאחר שהוא הגיע לגיל 65, תקופה זו אף מתקצרת לחצי שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח.

חריגים

לכל פוליסת ביטוח, מכל סוג, יש סעיף שמגדיר את החריגים של הפוליסה, אשר אינם מכוסים על ידה. במידה ומקרה הביטוח נופל להגדרת אחד מהחריגים הללו, חברת הביטוח תטען שהיא פטורה מלשלם למבוטח את תגמולי הביטוח.

מטבע הדברים, לכל פוליסה יש את רשימת החריגים שרלוונטיים לגביה. כך, לדוגמא, פוליסת חבות מעבידים כוללת, בין היתר, את החריג שחל לגבי תשלומים שמשולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי ואילו פוליסת ביטוח המבנה במסגרת פוליסת ביטוח משכנתא כוללת, למשל, גם את החריג של דליפת מי גשם מבעד לקירות או תקרה או ספיגתם בהם.

יחד עם זאת, ישנם גם חריגים שמשותפים לכמה סוגים של פוליסות. כך, לדוגמא, החריג של פגיעה עצמית מכוונת או שימוש בסמים / אלכוהול משותף למספר פוליסות, כגון פוליסת ביטוח בריאות פרטי, פוליסת מחלות קשות, פוליסת תאונות אישיות ועוד.