חלית במחלה קשה וחברת הביטוח לא רוצה לשלם?

כידוע, כדי לחסוך ולהימנע מתשלום תגמולי ביטוח למבוטח, חברות הביטוח מעדיפות שלא לקבל את תביעות הביטוח שמוגשות בפניהן, דבר שעלול לפגוע בריווחיות שלהן. חברות הביטוח בישראל הביאו את המושג שיטת מצליח להגדרות חדשות, גם ככל שהדבר נוגע לפוליסות הביטוח למקרה מחלות קשות.

בעת הניסיון ליישם את שיטת מצליח נוהגות חברות הביטוח להשתמש בכל מיני נימוקים ותירוצים לדחייה של תביעות, כאשר בחלק ניכר מהמקרים דחיית התביעה של המבוטח, שזה עתה חלה במחלה קשה, הנה שרירותית לחלוטין ולעיתים אף בלתי חוקית בעליל.

אנו המבוטחים חייבים לזכור שחברות הביטוח כפופות להוראות החוק, פסיקת בתי המשפט והמפקח על הביטוח גם ובעיקר באשר להתנהלותן בשיטת מצליח ודחיית תביעות סדרתית וללא כל צידוק.

לפני שניכנס להסבר נרחב על התופעה המדאיגה, נציין כי בכל מקרה של סירוב לתשלום או דחיית תביעה מצד חברת הביטוח שלך, רצוי ומומלץ לפנות ולהתייעץ עם עורך דין מנוסה המתמחה בתחום, על מנת לבדוק ולהעריך ביחד איתו כיצד מומלץ לפעול במצב שאליו נקלעת, על מנת לממש את מלוא הזכויות שמגיעות לך מול חברת הביטוח הסרבנית.

בסקירה שלפניך מסביר עורך הדין תומר לינר, המתמחה בענייני ביטוח, את כל מה שחשוב לדעת במקרה של סירוב מצד החברה לשלם את תגמולי הביטוח שמגיעים לך.

סיבות נפוצות לדחיית תביעה

ישנן לא מעט סיבות, לגיטימיות יותר או פחות, לפיהן ניתן לדחות תביעה של מבוטח בפוליסת ביטוח מחלות קשות.

תנאי הפוליסה שנחתמה בין המבוטח לחברה בכל מקרה מחייבים את שני הצדדים ולמרות זאת, חברות הביטוח נוהגות לא אחת לדחות תביעות תוך התעלמות גורפת מתנאי הפוליסה והוראות החוק, מעבר לכל אותן תביעות בודדות שאותן הן דוחות עם סיבה ראויה ומוצדקת.

לפניך רשימה של הסיבות הנפוצות ביותר לדחיית תביעות של מבוטחים.

אי גילוי נאות

לצורך רכישת פוליסת ביטוח מחלות קשות יש למלא הצהרת בריאות אודות מצבו הבריאותי של המבוטח בעת החתימה על הביטוח וכן בעבר.

לפיכך, חברת הביטוח יכולה לטעון שהמבוטח הסתיר ממנה במכוון פרטים מהותיים או שהוא ציין נתונים שגויים ולא מדויקים אודות מצבו הבריאותי וכי אם היא הייתה יודעת על מצבו הרפואי לאשורו עובר לעשיית הביטוח, היא לא הייתה מקבלת את התובע לביטוח ועל כן הוא אינו זכאי לתגמולי הביטוח.

גילוי המידע הרפואי הנוסף אודות מצבו הבריאותי של המבוטח מתאפשר, בין היתר, באמצעות מסמך כתב וויתור על סודיות רפואית שעל המבוטח למסור לחברת הביטוח עם הגשת התביעה בפניה. כתב ויתור זה מאפשר לחברת הביטוח לפנות לכל רופא ו/או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו/או בחו"ל ולבקש מהם להעביר לה את כל המידע הרפואי שנמצא אצלם בקשר למבוטח.

מצב רפואי קודם

כאשר מוגשת תביעה, חברות הביטוח מבררות מה היה מצבו הרפואי הקודם של המבוטח בהתאם להצהרת הבריאות שהוא מסר בעת רכישת הפוליסה, כאמור לעיל.

במקרים מסוימים הן יכולות לטעון שהמבוטח נפגע למעשה בשל המצב הרפואי הקודם שהיה לו עוד לפני שהוא רכש את פוליסת ביטוח המחלות הקשות ועל כן הן פטורות מלשלם לו תגמולי ביטוח.

עם זאת, יש לשים לב למידע שלכאורה הוסתר, למועד שבו מולאה הצהרת הבריאות, לבדוק אם בפועל קיים קשר סיבתי בין המידע הרפואי שלא הובא לבין מקרה הביטוח, לשאלון הרפואי שעליו השיב המבוטח בטרם צורף לפוליסה.

נקודות אלה חשובות מאוד לבדיקת חוקיות הדחייה ובלא מעט מקרים עשויות להפוך את הקערה על פיה. למשל, הוראות חוק חוזה הביטוח קובעות כי כאשר לא קיים קשר סיבתי בין המידע שהוסתר לבין מקרה הביטוח, חברת הביטוח לא תהיה רשאית לדחות את התביעה ובלבד שהמידע לא הוסתר מתוך כוונה להונות את חברת הביטוח.

בנוסף לכך יש לבחון האם דחיית התביעה מנוגדת לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.

סעיף 2 לתקנות אלה, למשל, קובע שאם המבוטח רכש את הביטוח לפני הגיעו לגיל 65, חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח ואם הוא רכש את הביטוח לאחר הגיעו לגיל 65, התקופה מוגבלת לחצי שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח.

חריגים

סעיף החריגים של פוליסת ביטוח מחלות קשות כולל מחלות קשות אשר אמנם מזכות בפיצוי חד פעמי, אולם מחריגות מחלות הנחשבות בעיני חברת הביטוח כמחלות "קלות", אשר לשיטתה אינן מזכות את המבוטח בפיצוי, כגון סוגים מסוימים של סרטן.

התיישנות עילת תביעה

ככלל, תקופת ההתיישנות לפי פוליסות ביטוח הינה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח ולא 7 השנים שנוהגות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות.

לפיכך, תקופת ההתיישנות לפי פוליסת ביטוח מחלות קשות הינה 3 שנים ממועד קרות התאונה. אם התביעה הוגשה כעבור יותר מ-3 שנים, חברות ביטוח יכולות לטעון להתיישנות עילת התביעה.

חלית וחברת הביטוח דחתה את התביעה שלך?

אין ספק שזה מרגיז ומקומם אבל זה לא הזמן להילחץ. לעורך הדין תומר לינר ניסיון רב שנים בייצוג נפגעי ביטוח, מבוטחים ממש כמוך, שחלו במחלה קשה ונדחו על ידי חברות הביטוח בשרירות לב וללא הצדקה.

עוה"ד לינר מציע ייעוץ משפטי אישי, ללא כל התחייבות, במסגרתו הוא ייתן לך תשובות מלאות לכל שאלה ויסביר בדיוק איך צריך להתמודד מול הסירוב של חברת הביטוח לשלם את הכספים שמגיעים לך, ללא כל דיחוי.

לאורך השנים טיפל עוה"ד לינר במספר תביעות מתוקשרות, במסגרתן הושגו פסקי דין תקדימיים לטובתם של המבוטחים שנפלו קורבן לשיטת מצליח, בדיוק ברגעים הכי קשים בחיים. רגעים שעבורם כולנו רוכשים ביטוח.

חשוב לדעת ולזכור שיש מה לעשות וברוב המכריע של המקרים בהן תביעות של מבוטחים נדחות, ניתן לשנות ולהפוך את ההחלטה תוך זמן קצר ולרוב אפילו בלי פניה לבית המשפט.

לחצו כאן לפניה וקבלת ייעוץ משפטי אישי מפורט!