דחיית תביעת ביטוח תאונות אישיות על ידי חברת הביטוח

כידוע, חברות הביטוח אינן ששות לקבל את תביעות הביטוח שמוגשות בפניהן, נהפוך הוא. לכולן יש אינטרס כלכלי מובהק לדחות את התביעות הללו וזאת כדי לחסוך ולהימנע מהצורך לשלם למבוטח תגמולי ביטוח ובכך להגדיל את הריווחיות שלהן.

לשם כך הן נוהגות חברות הביטוח להשתמש בכל מיני נימוקים לדחייה התביעות. עם זאת, עם הזמן התגבשו מספר סיבות דחייה נפוצות ושכיחות יחסית לצורך דחיית תביעות ביטוח תאונות אישיות וזאת כפי שיודגם להלן.

אי קיום תנאי הביטוח

חברת הביטוח יכולה לטעון שלא התקיימו התנאים הנדרשים בפוליסה לצורך התרחשות תאונה אישית.

ככלל, ההגדרה המקובלת לתאונה אישית ברוב חברות הביטוח הינה - "תאונה היא חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד, כתוצאה מאירוע פתאומי, חד פעמי ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין ואשר מהווה את הסיבה היחידה, הישירה והמידית לאחד מהכיסויים שקיימים, ללא תלות בכל סיבה אחרת".

לפיכך, החברה יכולה לטעון, למשל, שהמבוטח נפגע מאירוע צפוי ולא פתאומי, או מאירוע שחזר על עצמו מספר פעמים ועל כן אין מדובר בתאונה על פי תנאי הפוליסה, או שהיו סיבות אחרות שגרמו לפגיעה במבוטח חוץ מהתאונה.

חריגים

סעיף החריגים של הפוליסה כולל מקרי ביטוח שאינם מכוסים על ידי פוליסת ביטוח התאונות האישיות, כגון פגיעה עצמית מכוונת של המבוטח וזאת בין אם הוא היה שפוי בדעתו ובין אם לא, אלכוהוליזם ו/או שימוש בסמים, טיסה בכל כלי טיס פרט לטיסה סדירה וזאת הן כנוסע והן כטייס, השתתפות המבוטח במעשה פלילי או עברייני ועוד.

לפיכך, חברת הביטוח תטען שהמבוטח נפגע בשל נסיבות שנכללות בגדר החריגים של הפוליסה ועל כן היא פטורה מלשלם לו תגמולי ביטוח.

אי גילוי מידע רפואי

לצורך רכישת פוליסת ביטוח תאונות אישיות יש למלא הצהרת בריאות אודות מצבו הבריאותי של המבוטח בעת החתימה על הביטוח וכן בעבר.

לפיכך, חברת הביטוח יכולה לטעון שהמבוטח הסתיר ממנה במכוון פרטים מהותיים או שהוא ציין נתונים שגויים ולא מדוייקים אודות מצבו הבריאותי ועל כן הוא אינו זכאי לתגמולי הביטוח.

מצב רפואי קודם

מצב רפואי קודם הינו אחד החריגים הנפוצים שנכללים בסעיף ההחרגות. כאשר מוגשת תביעה, חברות הביטוח מבררות מה היה מצבו הרפואי הקודם של המבוטח בהתאם להצהרת הבריאות שהוא מסר בעת רכישת הפוליסה, כאמור לעיל.

במקרים מסוימים הן טוענות שהמבוטח נפגע למעשה בשל המצב הרפואי הקודם שהיה לו עוד לפני שהוא רכש את פוליסת הביטוח ועל כן הן פטורות מלשלם לו תגמולי ביטוח.

עם זאת, יש לשים לב לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.

סעיף 2 לתקנות אלו, למשל, קובע שאם המבוטח רכש את הביטוח לפני הגיעו לגיל 65, חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח ואם הוא רכש את הביטוח לאחר הגיעו לגיל 65, התקופה מוגבלת לחצי שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח.

התיישנות עילת תביעה

ככלל, תקופת ההתיישנות לפי פוליסות ביטוח הינה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח ולא 7 השנים שנוהגות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות.

לפיכך, תקופת ההתיישנות לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות הינה 3 שנים ממועד קרות התאונה.

במידה והתביעה הוגשה כעבור יותר מ-3 שנים, חברות ביטוח יכולות לטעון להתיישנות עילת התביעה.