דחיית תביעת ביטוח מנהלים על ידי חברת הביטוח

כידוע, חברות הביטוח מעדיפות שלא לקבל את תביעות הביטוח שמוגשות בפניהן וזאת כדי לחסוך ולהימנע מתשלום תגמולי ביטוח למבוטח, דבר שעלול לפגוע בריווחיות שלהן.

לשם כך הן נוהגות חברות הביטוח ובפרט כשמדובר על ביטוח מנהלים, להשתמש בכל מיני נימוקים לדחייה התביעות, אם כי יש לזכור שהן כפופות להוראות החוק, הפסיקה והמפקח על הביטוח גם בעניין זה.

מאחר וביטוח מנהלים כולל, חוץ מהמרכיב של החיסכון הפנסיוני, גם שני כיסויים ביטוחיים של ביטוח חיים וביטוח אובדן כושר עבודה, נימוקי הדחייה של חברות הביטוח לגבי תביעות ביטוח מנהלים יכולים להתייחס לכל אחד משני המרכיבים הללו.

להלן מספר דוגמאות לנימוקי הדחייה הנפוצים בהם משתמשות חברות הביטוח.

אי תשלום פרמיות

אחת מטענות הדחייה הנפוצות הינה שהמבוטח לא שילם את תשלומי הפרמיות החודשיים במועדם ו/או במלואם ועל כן חברת הביטוח פטורה מלשלם תגמולי ביטוח.

אי גילוי מידע רפואי

לצורך רכישת פוליסת ביטוח מנהלים יש למלא הצהרת בריאות אודות מצבו הבריאותי של המבוטח בעת החתימה על הביטוח וכן בעבר.

לפיכך, חברת הביטוח יכולה לטעון שהמבוטח הסתיר ממנה במכוון פרטים מהותיים או שהוא ציין נתונים שגויים ולא מדויקים אודות מצבו הבריאותי וכי אם היא הייתה יודעת על מצבו הרפואי לאשורו עובר לעשיית הביטוח, היא לא הייתה עורכת למבוטח ביטוח מנהלים.

מצב רפואי קודם

כאשר מוגשת תביעה, חברות הביטוח מבררות מה היה מצבו הרפואי הקודם של המבוטח בהתאם להצהרת הבריאות שהוא מסר בעת רכישת הפוליסה, כאמור לעיל.

במקרים מסוימים הן יכולות לטעון שהמבוטח נפגע למעשה בשל המצב הרפואי הקודם שהיה לו עוד לפני שהוא רכש את פוליסת הביטוח ועל כן הן פטורות מלשלם לו תגמולי ביטוח.

עם זאת, יש לשים לב לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.

סעיף 2 לתקנות אלו, למשל, קובע שאם המבוטח רכש את הביטוח לפני הגיעו לגיל 65, חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח ואם הוא רכש את הביטוח לאחר הגיעו לגיל 65, התקופה מוגבלת לחצי שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח.

חריגים

סעיף החריגים של פוליסת ביטוח מנהלים כולל מקרי ביטוח שאינם מכוסים על ידי הפוליסה.

במקרה של ביטוח חיים, מדובר במקרה בו המוות של המבוטח נגרם עקב התאבדות שלו תוך שנה ממועד רכישת הפוליסה.

במקרה של ביטוח אובדן כושר עבודה, מדובר בחריגים לפיהם אובדן כושר העבודה של המבוטח נגרם כתוצאה מהתנהגות בלתי זהירה שלו, כגון אלכוהוליזם, שימוש בסמים, השתתפות במעשה פלילי, השתתפות ה בפעילות ספורט אתגרי מסוכנת כגון צניחה, מירוץ אופנועים, היאבקות, קפיצת באנג'י, סקי מים ועוד.

התיישנות עילת תביעה

ככלל, תקופת ההתיישנות לפי פוליסות ביטוח הינה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח ולא 7 השנים שנוהגות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות.

לפיכך, תקופת ההתיישנות לפי פוליסת ביטוח מנהלים הינה 3 שנים ממועד קרות התאונה.

במידה והתביעה הוגשה כעבור יותר מ-3 שנים, חברות ביטוח יכולות לטעון להתיישנות עילת התביעה.