איך להתמודד עם דחיית תביעת ביטוח בריאות פרטי?

בכל מקרה בו חברת הביטוח החליטה לדחות תביעה שהוגשה לפניה ובפרט לפי פוליסת ביטוח בריאות פרטי, אין מדובר בהכרח בסוף פסוק, מאחר וניתן לערער על החלטת הדחייה.

ככלל, מומלץ תחילה לפנות לחברת הביטוח ולנסות ליישב עמה את התביעה מחוץ לכתלי בית המשפט ובכך לחסוך את כל העלויות והמשאבים שכרוכים בהגשת תביעה כזו.

במידה ונסיון זה לא צלח, ניתן להגיש תביעה בבית המשפט נגד חברת הביטוח.

אולם, במקרה בו תקופת ההתיישנות עומדת להסתיים, עדיף לעתים להזדרז ולהגיש ישירות את התביעה בפני בית המשפט וזאת כפי שיוסבר להלן.

שלב א': לשלוח מכתב אל חברת הביטוח

בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, במידה וחברת הביטוח מחליטה לדחות תביעה כלשהי, כולל תביעה לפי פוליסת ביטוח בריאות פרטי, עליה לפרט בהודעת הדחייה את כל נימוקיה לדחייה.

כמו כן, עליה לפרט גם את תנאי הפוליסה, או התקנון, התניה, או הסייג, שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, עליהם מסתמכים נימוקי הדחייה, ככל שהם נסמכים עליהם.

לפיכך, בראש ובראשונה יש לברר האם חברת הביטוח אכן פירטה כנדרש את נימוקי הדחייה. במידה ואלו לא פורטו כראוי, יש לפנות אליה בבקשה לפרטם. במידה והם פורטו, יש לבדוק את כשירותם ותקינותם, הן מבחינה עובדתית והן מבחינה חוקית.

לשם כך, כמובן, מומלץ להיעזר בעו"ד שבקי ומנוסה בדיני ביטוח ובפרט ביטוח בריאות פרטי. במידה ויסתבר שהם אינם נכונים, ניתן לפנות לחברת הביטוח ולטעון שנפלה טעות בנימוקי הדחייה שלה.

תגובת המבטחת למכתב המבוטח וניהול מו"מ עמה

לאחר שיגור מכתב הפנייה לחברת הביטוח, יש להמתין לתגובתה בעניין זה. יתכן שחברת הביטוח תקבל את טענות המבוטח, במלואן או באופן חלקי ויתכן שהיא תדחה אותן לחלוטין.

במידה וחברת הביטוח קיבלה את טענות המבוטח באופן חלקי וגם במידה בו היא דוחה אותן עדיין לחלוטין, ניתן לנסות לנהל עמה מו"מ על מנת לשכנע אותה לקבל את הטענות במלואן, או לפחות להגיע עמה לפשרה מוסכמת בעניין זה.

במידה וחברת הביטוח מסרבת לעשות כן, ניתן לשקול לשלוח לה מכתב התראה לפני נקיטת הליכים משפטיים, לפי הצורך ונסיבות המקרה, כמובן.

הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט

במידה וחברת הביטוח עומדת בסירובה לקבל את תביעת המבוטח וכל הניסיונות לשנות את דעתה מחוץ לכתלי בית המשפט לא צלחו, ניתן להגיש כנגדה תביעה בפני בית המשפט, בכפוף לשקילת סיכויי קבלתה.

בעניין זה יש לזכור שתקופת ההתיישנות לפי פוליסות ביטוח בריאות פרטי הינה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח ולא 7 השנים שנוהגות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות. לכן, חשוב להגיש את התביעה בהקדם האפשרי על מנת שלא לפספס ולהחמיץ את תקופת ההתיישנות.

עוד יש לזכור שתקופת ההתיישנות נעצרת רק עם הגשת התביעה בפני בית המשפט, כך שהגשת התביעה לחברת הביטוח וכן כל מו"מ שהתנהל עמה לאחר מכן אינם עוצרים את תקופת ההתיישנות.