דחיית תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה על ידי חברת הביטוח

כידוע, האינטרס המובהק של חברות הביטוח הוא לחסוך ולהימנע ככל הניתן מתשלום תגמולי ביטוח למבוטחים שלהן.

לשם כך נוהגות חברות הביטוח להשתמש בכל מיני נימוקים לדחיית התביעות שמוגשות בפניהן, לרבות כשמדובר בביטוח אובדן כושר עבודה וזאת כפי שיודגם להלן.

עיסוק סביר אחר

הכיסוי הבסיסי של פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה קובע שהמבוטח ייחשב כבלתי כשיר לעבודה אם עקב מחלה או תאונה הוא איבד את הכושר לעבוד בכל עיסוק סביר אחר התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו לפני קרות מקרה הביטוח.

במידה והמבוטח לא רכש הרחבת עיסוק ספציפי, שקובעת שדי בכך שהמבוטח איבד את הכושר לעסוק בעיסוק הספציפי שבו הוא עסק כדי לקבל תגמולי ביטוח, חברת הביטוח נוהגת לטעון במקרה שהמבוטח איבד את הכושר לעבוד בעיסוק הספציפי שלו שהוא עדיין יכול לעבוד בכל עיסוק סביר אחר ועל כן הוא אינו זכאי לקבל תגמולי ביטוח.

הגדרת אובדן כושר עבודה

הכיסוי הבסיסי של פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה קובע שהמבוטח ייחשב כבלתי כשיר לעבודה אם עקב מחלה או תאונה הוא איבד את הכושר לעבוד בשיעור של 75% לפחות במקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט, או בשיעור של 25%-74% במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי.

לפיכך, חברת הביטוח נוהגת לטעון, למשל, שהמבוטח איבד פחות מ-25% מכושר העבודה שלו ועל כן אין הוא זכאי לתגמולי ביטוח.

חריגים

סעיף החריגים של פוליסת אובדן כושר עבודה כולל מקרי ביטוח שאינם מכוסים על ידי הפוליסה.

כשמדובר בביטוח אובדן כושר עבודה, מדובר בחריגים לפיהם אובדן כושר העבודה של המבוטח נגרם כתוצאה מהתנהגות בלתי זהירה שלו, כגון אלכוהוליזם, שימוש בסמים, השתתפות במעשה פלילי, השתתפות ה בפעילות ספורט אתגרי מסוכנת כגון צניחה, מירוץ אופנועים, היאבקות, קפיצת באנג'י, סקי מים ועוד.

לפיכך, חברת הביטוח נוהגת לטעון שהתקיים אחד מהחריגים הללו ועל כן יש לדחות את התביעה.

אי גילוי מידע רפואי

לצורך רכישת פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה יש למלא הצהרת בריאות אודות מצבו הבריאותי של המבוטח בעת החתימה על הביטוח וכן בעבר.

לפיכך, חברת הביטוח נוהגת לטעון שהמבוטח הסתיר ממנה במכוון פרטים מהותיים או שהוא ציין נתונים שגויים ולא מדויקים אודות מצבו הבריאותי וכי אם היא הייתה יודעת על מצבו הרפואי לאשורו עובר לעשיית הביטוח, היא לא הייתה עורכת למבוטח ביטוח אובדן כושר עבודה.

התיישנות עילת תביעה

ככלל, תקופת ההתיישנות לפי פוליסות ביטוח הינה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח ולא 7 השנים שנוהגות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות. לפיכך, תקופת ההתיישנות לפי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה הינה 3 שנים ממועד קרות התאונה.

במידה והתביעה הוגשה כעבור יותר מ-3 שנים, חברות ביטוח נוהגות לטעון להתיישנות עילת התביעה.