למה כדאי להיעזר בעו"ד שמתמחה בביטוח מחלות קשות?

כאשר מחליטים להתמודד עם החלטה של חברת ביטוח לדחות תביעה שהגשת בפניה לפי פוליסת ביטוח מחלות קשות, חשוב ומומלץ מאוד להיעזר לשם כך בעורך דין שבקי בדיני הביטוח ובמיוחד בפוליסות ביטוח מחלות קשות. זאת על מנת להגביר באופן משמעותי את הסיכויים לשנות את החלטת הדחייה של חברת הביטוח.

ככלל, אין צורך לקחת עורך דין לצורך הגשת התביעה הראשונית לפי פוליסת ביטוח מחלות קשות בפני חברת הביטוח. לשם כך ניתן לפעול באופן עצמאי בהתאם להוראות הפוליסה שמנחות כיצד יש להגיש תביעה זו.

אולם, במידה וחברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה, כדאי להיעזר בעורך דין על מנת לוודא שנימוקי הדחייה שלה הינם נכונים ועל מנת לנקוט בהליכים המתאימים במידה ויסתבר שהם אינם כאלו.

היתרונות של ייצוג באמצעות עו"ד שמתמחה בביטוח מחלות קשות

כאשר חברת הביטוח מחליטה לדחות תביעת ביטוח מחלות קשות, מחובתה להתבסס על נימוקים חוקיים לשם כך ולפרט אותם בפני המבוטח במסגרת החלטת הדחייה שלו.

לפיכך, הבסיס לנקיטת הליכים כנגד חברת הביטוח הינו בדיקת נימוקי הדחייה שלה וזאת מבחינה עובדתית ו/או משפטית.

מטבע הדברים, על מנת לבחון האם חברת הביטוח פעלה כדין בעת שהיא דחתה את התביעה וזאת במיוחד כשמדובר בנימוקים משפטיים, נדרשת בקיאות ומומחיות ספציפית בדיני הביטוח ובמיוחד בפוליסות ביטוח מחלות קשות ועל כן מומלץ להיעזר לשם כך בעורך דין שבקי ומנוסה בתחום זה.

עורך דין שבקי בתחום הביטוח ובמיוחד בענף ביטוחי המחלות קשות, ידע לאתר את נקודות התורפה בטענות חברת הביטוח ולהפריך אותן וכן ידע כיצד לנהל מו"מ לפשרה עם חברת הביטוח מחוץ לכתלי בית המשפט, במטרה להימנע מנקיטת הליכים משפטיים.

במידת הצורך, עורך דין כזה ידע גם כיצד להגיש את התביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט וזאת באופן מקצועי ומבוסס כדבעי ובהתבסס על הוראות הדין, שלרוב אינן ידועות לציבור הרחב.

לעומת זאת, במידה והמבוטח מחליט לייצג את עצמו מול חברת הביטוח, מבלי להיעזר בעורך דין לשם כך, הוא מסתכן בהחמצת טענות שעומדות לזכותו ושהוא אינו מודע להן.

בל נשכח גם את חוסר האיזון הבולט שקיים בין מבוטח שאינו מיוצג לבין חברת הביטוח, שלהבדיל ממנו, מיוצגת על ידי עורכי דין, שבקיאים ומנוסים בדיני הביטוח ובהוראות הפוליסה, דבר שמקנה לחברת הביטוח יתרון משמעותי על המבוטח ומקטין מאוד את סיכוייו להביא לשינוי החלטתה לדחות את התביעה שלו.

כך, לדוגמא, במקרה ובו קיימת מחלוקת בין המבוטח לחברת הביטוח לגבי האופן לפיו לפרש את תנאי פוליסת ביטוח המחלות הקשות שלו, יוכל עו"ד שבקי בדיני הביטוח, להסתמך על כללי פרשנות פוליסות הביטוח שנקבעו בפסיקה.

פוליסות אלו לרוב ידועות רק לעורכי דין שבקיאים בדיני ביטוח ובאמצעותם ניתן יהיה לשכנע את בית המשפט לקבל את הפרשנות שנטענה על ידי המבוטח, תוך דחיית הפרשנות שנטענה על ידי חברת הביטוח.

כללים אלו נקבעו על ידי בית המשפט העליון, בין היתר במסגרת הליך ע"א 453/11 מ.ש. מוצרי אלומיניום בע"מ נ' אריה חברה לביטוח בע"מ.

כללים אלו קובעים שפוליסת ביטוח הינה למעשה חוזה בין המבטח למבוטח ועל כן ויש לפרשה באמצעות הכללים הרגילים החלים בפרשנות חוזים, שעיקרם בהתחקות אחר אומד דעת הצדדים כמשתמע מלשון החוזה ומהנסיבות החיצוניות.

חזקה כי משמעותה הרגילה של הלשון שבה בחרו הצדדים בחוזה באה לשקף את המוסכם ביניהם וכי הגשמת המוסכם ביניהם היא גם תכליתו של החוזה.

יחד עם זאת, נוכח המאפיינים הייחודיים של פוליסת הביטוח, השתרשו שני כללי פרשנות ספציפיים לגביהן:

1. האחד קובע כי יש לפרש את הפוליסה לפי המשמעות המילולית הרגילה וההגיונית של מילותיה.

2. השני קובע כי במקרה של אי בהירות או ספק בנוגע למשמעות הנכונה של הכתוב יש לפרש את הפוליסה כנגד המנסח, קרי, כנגד חברת הביטוח וזאת בייחוד כשמדובר בתניית פטור או בחריגים לכיסוי הביטוחי בביטוח המחלות הקשות.

לפיכך, שימוש נכון ומושכל בכללים אלו, לדוגמא, יכול להשפיע מאוד על סיכויי קבלת התביעה של המבוטח.