איך מגישים תביעה לפי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה?

בכל פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה ישנם תנאים שמבהירים כיצד יש להגיע תביעה לגבי אותה פוליסה לחברת הביטוח.

לפיכך, כדי להבין כיצד יש להגיש תביעה לפי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה מסוימת, יש לקרוא את הוראות הפוליסה שמבהירות כיצד יש לעשות זאת ולנהוג בהתאם להוראות אלו.

עם זאת, רוב פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה שקיימות במשק כוללות בדרך כלל הוראות דומות למדי לגבי אופן הגשת התביעה, בשינויי ניואנסים כאלו ואחרים.

הוראות אלו מתייחסות לפירוט המסמכים שעל המבוטח להגיש לחברת הביטוח ולאופן טיפולה של חברת הביטוח בתביעה לאחר הגשת המסמכים על ידי המבוטח בפניה וזאת כפי שיובהר להלן.

מסמכים שיש להגיש לחברת הביטוח

1. טופס תביעה - יש להגיש טופס תביעה אשר כולל פרטים אישיים של המבוטח, מידע על פרטי האירוע, מידע על ההיסטוריה הרפואית שלו ועוד.

על המבוטח לחתום על טופס זה. במידה והוא אינו כשיר לחתום על הטופס, ניתן להחתים במקומו את האפוטרופוס שלו ולצרף לטופס התביעה גם את צו מינוי האפוטרופוס על ידי בית המשפט.

2. כתב ויתור על סודיות רפואית - כתב ויתור זה מאפשר לכל רופא ו/או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו/או בחו"ל להעביר לחברת הביטוח את כל המידע הרפואי שנמצא בקשר למבוטח.

3. מסמכים רפואיים - יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים לתביעה וכן כל מסמך אחר היכול להעיד על מצבו הבריאותי של המבוטח ואשר בגינו הוא איבד את כושר העבודה שלו.

4. צילום שיק מבוטל או אישור ניהול חשבון בנק ע"ש המבוטח, לצורך ביצוע ההעברה בנקאית של תגמולי הביטוח, במידה ותתקבל תביעת המבוטח.

המשך הטיפול בתביעה על ידי חברת הביטוח

1. חברת הביטוח בודקת בתחילה האם חל מקרה ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה, האם חל חריג כלשהו במסגרת נסיבות המקרה, האם הפוליסה כוללת הרחבות אפשריות שחלות על נסיבות המקרה וכדומה.

2. במידת הצורך, חברת הביטוח תפנה אל המבוטח בבקשה להמציא לה הבהרות ומסמכים נוספים וכן תפנה אל המוסד לביטוח לאומי והמוסדות הבריאותיים שמטפלים במבוטח בבקשה להמציא לה מסמכים רפואיים נוספים.

3. במידת הצורך, חברת הביטוח תפנה אל המבוטח בבקשה לעבור בדיקה פיזית על ידי רופא מטעמה ועל חשבונה.

4. עם סיום טיפולה בתביעה, תישלח חברת הביטוח הודעה בכתב למבוטח אשר מפרטת את החלטתה בדבר קבלת תביעתו או דחייתה. במידה ומדובר בדחיית התביעה, ההודעה תפרט גם את נימוקי הדחייה ואת דרכי הערעור על דחיית תביעת אכ"ע.

יצויין, כי בהתאם להוראות המפקח על הביטוח על חברות הביטוח להודיע בכתב למבוטח תוך 30 יום מקבלת תביעתו את החלטתה בדבר קבלת התביעה או דחייתה.

במידה ומדובר בהחלטה לדחות את התביעה, עליה גם לפרט בהודעתה את מלוא נימוקי הדחייה וכן את תנאי הפוליסה או הוראת הדין וכיוצא בזה שעליהם הדחייה נסמכת, ככל שהיא נסמכת עליהם.