הגשת תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה בפני בית המשפט

כאשר חברת הביטוח מחליטה לדחות שלא כדין תביעה פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, ניתן להגיש נגדה תביעה בפני בית המשפט.

לשם כך חשוב לוודא מלכתחילה שנימוקי הדחייה של חברת הביטוח אכן מנוגדים לדין ו/או אינם נכונים מבחינה עובדתית, כך שאכן קיימת למבוטח עילת תביעה מתאימה.

לשם כך מומלץ להתייעץ עם עורך דין שבקי בדיני הביטוח ובמיוחד בפוליסות אובדן כושר עבודה.

איך מגישים תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה בפני בית המשפט?

יש להגיש את תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה בפני בית המשפט הרלוונטי לפי דיני הסמכות המקומית והעניינית אשר קבועים במסגרת כללי סדרי הדין.

במסגרת כתב התביעה יש לפרט את הנימוקים לפיה דחתה חברת הביטוח את התביעה הראשונית שהוגשה בפניה ובמקביל את טענות המבוטח אשר מפריכות וסותרות את נימוקי חברת הביטוח.

בהקשר זה חשוב לדעת שבהתאם להוראות המפקח על הביטוח, על חברת הביטוח לשגר למבוטח את הודעת הדחייה של תביעתו תוך 30 יום ולפרט בהודעת הדחייה את כל נימוקיה לדחייה.

בנוסף, עליה לפרט גם את תנאי הפוליסה, או התקנון, התניה, או הסייג, שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, עליהם מסתמכים נימוקי הדחייה, ככל שהם נסמכים עליהם.

עד מתי ניתן להגיש תביעת אובדן כושר עבודה בפני בית המשפט?

את תביעת ביטוח האובדן כושר עבודה יש להגיש תוך 3 שנים בלבד ממועד קרות הביטוח ולא תוך 7 השנים שחלות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות.

עוד חשוב לזכור שמירוץ תקופת ההתיישנות בביטוח אכ"ע נעצר אך ורק עם הגשת התביעה בפני בית המשפט ולא עם הגשת התביעה הראשונית לחברת הביטוח וגם לא במקרה בו ונערך מו"מ כלשהו עם חברת הביטוח.

לפיכך, יש להקפיד ולא לפספס את תקופת ההתיישנות גם בזמן שפונים לחברת הביטוח וכן כשמנהלים עמה מו"מ כלשהו.

מגמת הפסיקה לגבי תביעות ביטוח

אין זה סוד שחברות הביטוח שואפות לדחות ככל הניתן את התביעות המוגשות בפניהן וזאת על מנת להימנע מתשלום תגמולי ביטוח למבוטחים ובכך להגדיל את הריווחיות שלהן.

גם בתי המשפט בארץ מודעים היטב לעובדה זו ועל כן הם משתדלים להגן ככל הניתן על המבוטחים מפני מקרים בהם חברת הביטוח דוחה את תביעתם באופן בלתי מוצדק ושלא כדין.

במסגרת הליך ת"א 5644-09-10 א.ל. נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, ציין בית המשפט כי לחברות הביטוח יש חובת אמון מיוחדת כלפי המבוטחים שלה.

שכן, פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה הינה מטבעה כלי פיננסי שנועד להבטיח את פרנסתו של אדם שנתון במצוקה רפואית וכלכלית, אשר נמצא במצב של חולשה ונחיתות מובהקת כלפי המבטחת שלו ותלוי עד מאוד בהגינותה ועל כן יש לקחת בחשבון עובדה זו.

על מנת לגשר על חוסר האיזון שקיים שבין חברות הביטוח למבוטחים, קבעה הפסיקה כללים שונים בכל הקשור לפרשנות פוליסות ביטוח.

כללים אלו קובעים, למשל, כי במידה ונוסח הפוליסה אינו בהיר וברור די צורכו, אז יש לפרשו כנגד מנסחה, כלומר, כנגד חברת הביטוח.

עוד נקבע שיש לפרש את החריגים של הפוליסה באופן מצומצם וכי יש להעדיף פרשנות שמקיימת את הפוליסה מאשר פרשנות ששוללת ומבטלת את תחולתה.