מה מכסה ביטוח תאונות אישיות?

ביטוח תאונות אישיות הינו ביטוח פרטי שנועד לכסות את נזקי הגוף שנגרמו לנפגע עקב תאונה אישית. קרי, תאונה אשר התרחשה בבית או ברחוב, בנסיבות אשר אינן מוגדרות כתאונת עבודה או תאונת דרכים.

על מנת לענות על השאלה מה מכסה ביטוח תאונות אישיות, חשוב תחילה להבין שלכל חברת ביטוח יש פוליסת ביטוח תאונות אישיות פרטית משלה, שכוללת תנאים ספציפיים משלה ובכללם סוגי הכיסויים שהפוליסה מכסה.

עם זאת, חברות הביטוח נוהגות בדרך כלל להשתמש בהגדרות ותנאים דומים למדי, פחות או יותר.

לפיכך יובהר ויודגש כי מאמר זה יתייחס לכיסויים, לתנאים ולהגדרות שבדרך כלל מקובלים בפוליסות ביטוח התאונות האישיות, אולם כמובן שאין בו כדי לפטור מהצורך לבדוק ולהשוות בין הפוליסות השונות, כדי למצוא את הפוליסה המתאימה ביותר עבורך.

מהי תאונה אישית?

ראשית יש להבין מהי למעשה תאונה אישית שמכוסה במסגרת ביטוח זה.

ההגדרה המקובלת לתאונה אישית ברוב חברות הביטוח הינה - "תאונה היא חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד, כתוצאה מאירוע פתאומי, חד פעמי ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין ואשר מהווה את הסיבה היחידה, הישירה והמידית לאחד מהכיסויים שקיימים, ללא תלות בכל סיבה אחרת".

כלומר, מדובר באירוע חד פעמי ופתאומי שגרם לנזק גוף, להבדיל ממחלה וזאת כגון מעידה ונפילה בעת הליכה ברחוב, קבלת כוויה ממגהץ או שפיכת מים רותחים בטעות, החלקה על רצפה רטובה בבית וכדומה.

הנזקים שמכוסים במסגרת ביטוח תאונה אישית

רוב פוליסות ביטוח התאונות האישיות מכסות בדרך כלל את הנזקים המפורטים להלן:

1. מוות - תשלום שמשולם לשאריו של המבוטח, נפגע התאונה האישית, אשר נפטר כתוצאה מהתאונה. התאונה צריכה להביא במישרין למותו של המבוטח ולהוות את הגורם היחיד והבלעדי לכך.

2. נכות - תשלום שמשולם לנפגע התאונה האישית במידה והתאונה גרמה לו לנכות צמיתה, מלאה או חלקית ובתנאי שהתאונה מהווה גורם ישיר ויחיד, ללא כל קשר עם גורם אחר כלשהו, לנכות זו.

התשלום מחושב כמכפלה של סכום קבוע באחוזי הנכות הצמיתה שנקבעו למבוטח. מטבע הדברים, ככל שאחוזי הנכות גבוהים יותר, כך גם הסכום שישולם למבוטח יהיה גבוה יותר.

3. סיעוד - תשלום שמשולם לנפגע התאונה האישית בתנאי שמצבו הפך לסיעודי כתוצאה ממנה.

4. שבר - תשלום שמשולם לנפגע התאונה האישית אשר התאונה גרמה לשבר באחד מאיבריו. התשלום נקבע לפי האיבר שבו אירע השבר.

5. כוויות - תשלום שמשולם לנפגע התאונה האישית אשר התאונה גרמה לו לכוויות בדרגה שנייה או שלישית.

התשלום נקבע לפי חומרת הכוויות, שמוגדרת באחוזים ומוכפלת בסכום שהוגדר בפוליסה עבור כל אחוז של כוויה.

ישנן גם פוליסות שמתייחסות לאיברים ספציפיים ונוקבות בסכומים עבור כל אחזו כוויה באיברים השונים.

6. אשפוז - תשלום שמשולם לנפגע התאונה האישית עבור כל יום בו אושפז בבית חולים עקב התאונה, לפי הסכום היומי שנקבע בפוליסה ובניכוי תקופת המתנה שנקבעה בפוליסה.

יודגש כי להבדיל מביטוח הבריאות, אין מדובר בכיסוי עלות הטיפולים הרפואיים שמקבל הנפגע במהלך האשפוז בבית החולים, כי אם בכיסוי עלות שירותים נלווים במהלך האשפוז, כגון מימון עלויות אחות פרטית, רכישת אביזרים רפואיים וכדומה וכן בתשלום יומי בסכום קבוע לפי ימי האשפוז.

7. אובדן כושר עבודה - תשלום שמשולם לנפגע התאונה האישית במידה והתאונה גרמה לו לאובדן כושר עבודה.

יש לבדוק האם המדובר באובדן כושר עבודה כללי, כלומר, לעבוד בכל עיסוק שהוא, או באובדן עבודה ספציפי, שמתייחס לעיסוקו הספציפי של המבוטח.