מה לא מכסה הביטוח הסיעודי?

פוליסות הביטוח הסיעודי שקיימות כיום במשק נחלקות בעיקרן לשני סוגים:

• סוג אחד כולל פוליסות קבוצתיות שנמכרות על ידי קופות החולים הציבוריות לחברי הקופות בלבד, שמחוייבות להציע פוליסה אחידה בעיקריה, לרבות לגבי מה היא מכסה ומה היא אינה מכסה וזאת החל מיום 1.7.2016.

• הסוג השני כולל פוליסות שנמכרות על ידי חברות הביטוח הפרטיות לקהל הרחב, כאשר כל אחת מהן רשאית להגדיר ולקבוע לפי שיקול דעתה מה היא מכסה ומה היא אינה מכסה. עם זאת, רוב הפוליסות הפרטיות נוהגות שלא לכסות את אותם מקרים ספציפיים.

בכל מקרה, כאשר רוצים לדעת מה פוליסת ביטוח סיעודי מסוימת אינה מכסה ובאילו מקרי ביטוח היא אינה חלה, חשוב לבדוק היטב את הגדרות התנאים הספציפיים שלה בנושא זה ולא להסתפק במידע הכללי אשר קיים לגבי היעדר הכיסוי המקובל במסגרת פוליסות הביטוח הסיעודי.

מה פוליסת הביטוח הסיעודי של קופות החולים הציבוריות לא מכסה?

מקרי הביטוח שאינם מכוסים על ידי פוליסת הסיעוד הקבוצתית האחידה של קופות החולים נקבעים בהתאם לסעיף 11 לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015 וזאת כמפורט להלן.

1. מקרה ביטוח שאירע עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה.

2. מקרה ביטוח שאירע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי.

3. מקרה ביטוח שאירע עקב שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראת רופא, שלא לצורך גמילה.

4. מקרה ביטוח שאירע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.

לעניין פסקה זאת מבוטח זכאי ייחשב כמבוטח בחוזה שהוחלף אצל אותו מבטח או מבטח אחר כמפורט בתקנה 6(א)(2) לתקנות האמורות.

5. מקרה ביטוח שאירע לראשונה לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח בכפוף לאמור בתקנה 13 לתקנות האמורות.

6. מקרה ביטוח שאירע לראשונה ב-36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח.

7. מקרה ביטוח שאירע עקב תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 או תאונות עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, שהוכרה בידי המוסד לביטוח לאומי.

מה פוליסת הביטוח הסיעודי של חברות הביטוח הפרטיות לא מכסה?

חברות הביטוח הפרטיות אינן מחוייבות כאמור לשווק פוליסת ביטוח אחידה, אלא הן רשאיות להגדיר כרצונן מה הפוליסה שלהן לא מכסה.

עם זאת, פוליסות אלו קובעות בדרך כלל שהן אינן מכסות את רוב מקרי הביטוח שאינם מכוסים על ידי הפוליסות של קופות החולים אינן מכסות וכן מקרים נוספים כגון ניסיון התאבדות, פגיעה עצמית מכוונת, השתתפות במעשה פלילי למעט מעשה שמוגדר כחטא ועוד.

כלומר, היקף ההחרגות של פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטיות בדרך כלל גדול משל הפוליסות של קופות החולים.