חריגים בפוליסת הביטוח הסיעודי

החריגים לפוליסה מתייחסים למקרים ולנסיבות שבהם לא יחול הכיסוי הביטוחי של פוליסת הביטוח הסיעודי.

בשל חשיבותם הרבה, קבע המחוקק במסגרת סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, כי על חברת הביטוח לפרט את החריגים והסייגים לחבות שלה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו במסגרת הפוליסה, או לציין אותם בה בהבלטה מיוחדת.

יתרה מכך, חברת ביטוח שהפרה הוראה זו לגבי תנאי או סייג מסוימים, לא תהיה זכאית להסתמך עליהם.

בעניין החריגים של פוליסת הביטוח הסיעודי קיים כיום הבדל מהותי בין שני סוגי פוליסות הביטוח הסיעודי שמשווקות בארץ.

מדובר בפוליסות קבוצתיות שמשווקות על ידי קופות החולים הציבוריות לחברי הקופות בלבד וכן בפוליסות פרטיות שמשווקות על ידי חברות הביטוח הפרטיות לקהל הרחב.

שכן, קופות החולים מחוייבות להציע פוליסה אחידה בעיקרה ולרבות בכל הקשור להגדרת החריגים לפוליסה.

לעומת זאת, חברות הביטוח הפרטיות רשאיות לקבוע כרצונן את תנאי הפוליסות שלהן, כולל בכל הנוגע לחריגים שלהן, אם כי הן גם כפופות באופן כללי להוראות החוק והוראות הפיקוח על הביטוח בארץ.

החריגים של פוליסת הביטוח הסיעודי של קופות החולים הציבוריות

החריגים שאינם מכוסים על ידי פוליסת הסיעוד הקבוצתית האחידה של כל קופות החולים נקבעים בהתאם לסעיף 11 לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015 וזאת כמפורט להלן:

1. מקרה ביטוח שאירע עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה.

2. מקרה ביטוח שאירע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי.

3. מקרה ביטוח שאירע עקב שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראת רופא, שלא לצורך גמילה.

4. מקרה ביטוח שאירע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.

לעניין פסקה זאת מבוטח זכאי ייחשב כמבוטח בחוזה שהוחלף אצל אותו מבטח או מבטח אחר כמפורט בתקנה 6(א)(2) לתקנות האמורות.

5. מקרה ביטוח שאירע לראשונה לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח בכפוף לאמור בתקנה 13 לתקנות האמורות.

6. מקרה ביטוח שאירע לראשונה ב-36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח.

7. מקרה ביטוח שאירע עקב תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 או תאונות עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, שהוכרה בידי המוסד לביטוח לאומי.

החריגים של פוליסות הביטוח הסיעודי של חברות הביטוח הפרטיות

כאמור, חברות הביטוח הפרטיות אינן מחוייבות לשווק פוליסת ביטוח אחידה, אלא כל אחת מהן רשאית לקבוע כרצונה את תנאיה וכן את החריגים שלה.

עם זאת, בדרך כלל מקובל לקבוע בפוליסות הביטוח הסיעודי של חברות הביטוח הפרטיות חריגים שכוללים את רוב החריגים של פוליסות הביטוח של קופות החולים וכן חריגים נוספים כגון ניסיון התאבדות, פגיעה עצמית מכוונת, השתתפות במבוטח במעשה פלילי או עברייני וכדומה.

עם זאת, חשוב לזכור שלכל פוליסת ביטוח פרטית יש חריגים ספציפיים משלה ועל כן יש לבדוק היטב את תנאיה כדי להבין אילו מקרי ביטוח היא אינה מכסה.