התמודדות עם דחייה של תביעת ביטוח סיעודי

במידה וחברת הביטוח החליטה לדחות תביעה שהוגשה לפניה לפי פוליסת ביטוח סיעודי, אין מדובר בסוף פסוק.

במקרה כזה ישנן מספר דרכים בהן ניתן לערער על החלטתה על מנת לשנותה וזאת הן באמצעות פנייה ישירה לחברת הביטוח והן באמצעות הגשת תביעה כנגדה בפני בית המשפט, במקרה הצורך.

בשני המקרים מומלץ להיעזר בעו"ד שבקי בדיני ביטוח בכלל ובתביעות לפי פוליסת ביטוח סיעודי בפרט.

ככלל, בכל מקרה בו חברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה, מומלץ תחילה לפנות אליה ישירות כצעד מקדים ולנסות ליישב עמה את התביעה מחוץ לכתלי בית המשפט.

מדובר בצעד מקובל ויעיל לשני הצדדים יחדיו, הואיל והוא יכול לחסוך משניהם את כל האנרגיה, הזמן והכסף שהם ייאלצו להשקיע לצורך ניהול תביעה בפני בית המשפט.

בפרט שלא פעם תביעה כזו עשויה להוביל בדיעבד להשגת פשרה שהייתה יכולה להיות מושגת מלכתחילה וללא כל צורך בניהול תביעת הביטוח הסיעודי בפני בית המשפט.

להלן פירוט שלבי הפעולה המקובלים במקרה של דחיית תביעה לפי פוליסת ביטוח סיעודי על ידי חברת הביטוח.

בדיקת נימוקי הדחייה ושיגור מכתב לחברת הביטוח

בהתאם להוראות המפקח על הביטוח על חברת הביטוח לשלוח למבוטח תוך 30 יום ממועד קבלת תביעתו הודעה שמפרטת את החלטתה בעניין התביעה.

במידה ומדובר בהודעה שדוחה את התביעה, עליה לפרט בהודעה זו גם את כל הנימוקים לדחייה וכן את תנאי פוליסת הביטוח הסיעודי, או התקנון, התניה, או הסייג, שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, עליהם מסתמכים נימוקי הדחייה, ככל שהם נסמכים עליהם.

לפיכך, תחילה יש לברר האם חברת הביטוח אכן פירטה כנדרש את נימוקי הדחייה.

במידה ואלו לא פורטו כראוי, יש לפנות אליה בבקשה לפרטם. במידה והם פורטו, יש לבדוק את כשירותם ותקינותם, הן מבחינה עובדתית והן מבחינה חוקית. במידה ויסתבר שהם אינם נכונים, ניתן לפנות לחברת הביטוח ולטעון שנפלה טעות בנימוקי הדחייה שלה.

תגובת חברת הביטוח למכתב המבוטח

לאחר שיגור מכתב הפנייה לחברת הביטוח, יש להמתין לתגובתה בעניין זה. יתכן שחברת הביטוח תקבל את הטענה במלואה, יתכן שהיא תקבל אותה באופן חלקי בלבד ויתכן שהיא תדחה אותה כליל.

במידה וחברת הביטוח קיבלה את טענת המבוטח במלואה, מה טוב. במידה והיא קיבלה אותה באופן חלקי בלבד, ניתן לנסות לנהל עמה מו"מ על מנת לנסות לשכנע אותה לקבל את הטענה במלואה או להגיע עמה לפשרה מוסכמת בעניין זה.

במידה וחברת הביטוח הסיעודי החליטה לדחות כליל את טענת המבוטח, ניתן לשלוח לה מכתב התראה לפני נקיטת הליכים משפטיים והגשת תביעה בפני בית המשפט.

הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט

במידה וחברת הביטוח עומדת בסירובה לקבל את תביעת הביטוח הסיעודי של המבוטח וכל הניסיונות לשנות את דעתה מחוץ לכתלי בית המשפט לא צלחו, ניתן להגיש כנגדה תביעה בפני בית המשפט.

בעניין זה יש לזכור שתקופת ההתיישנות נעצרת רק עם הגשת התביעה בפני בית המשפט, כך שהגשת התביעה לחברת הביטוח וכן כל מו"מ שהתנהל עמה לאחר מכן אינם עוצרים את תקופת ההתיישנות בביטוח הסיעודי.

כמו כן, יש לזכור שתקופת ההתיישנות לפי פוליסות ביטוח הינה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח ולא 7 השנים שנוהגות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות.

עם זאת, יש גם לקחת בחשבון שעילת התביעה לגבי תביעות ביטוח סיעודי נחשבת לעילה מתחדשת כל עוד מתרחש מקרה הביטוח, כלומר, כל עוד המבוטח הינו סיעודי.