איך מתמודדים עם דחייה של תביעת ביטוח מחלות קשות?

במידה וחברת הביטוח החליטה לדחות תביעה שהוגשה לפניה, לרבות לפי פוליסת ביטוח מחלות קשות, אין מדובר בהכרח בסוף פסוק, מאחר ועדיין ניתן לערער על החלטת הדחייה ולרבות באמצעות הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט.

עם זאת, ככלל מומלץ לנקוט בהגשת תביעה כנגד חברת הביטוח רק כצעד אחרון, מאחר ועדיף בתחילה לפנות קודם לחברת הביטוח ולנסות ליישב עמה את התביעה מחוץ לכתלי בית המשפט.

זאת, למעט במקרה בו יש להזדרז ולהגיש את התביעה בפני בית המשפט על מנת שלא להחמיץ את תקופת ההתיישנות וכפי שיוסבר להלן.

שיגור מכתב לחברת הביטוח

בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, במידה וחברת הביטוח מחליטה לדחות תביעה כלשהי ולרבות תביעה לפי פוליסת ביטוח מחלות קשות, עליה לפרט בהודעת הדחייה את כל נימוקיה לדחייה.

כמו כן, עליה לפרט את תנאי הפוליסה, או התקנון, התניה, או הסייג, שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי לפי פוליסת ביטוח מחלות קשות, או הוראות הדין, עליהם מסתמכים נימוקי הדחייה, ככל שהם נסמכים עליהם.

לפיכך, יש לברר האם חברת הביטוח אכן פירטה כנדרש את נימוקי הדחייה. במידה ואלו לא פורטו כראוי, יש לפנות אליה בבקשה לפרטם.

במידה והם פורטו, יש לבדוק את כשירותם ותקינותם, הן מבחינה עובדתית והן מבחינה חוקית, כאשר לשם כך, כמובן, מומלץ להיעזר בעו"ד שבקי ומנוסה בדיני ביטוח ובפרט בביטוח מחלות קשות.

במידה ויסתבר שהם אינם נכונים, ניתן לפנות לחברת הביטוח ולטעון שנפלה טעות בנימוקי הדחייה שלה.

תגובת חברת הביטוח למכתב המבוטח

לאחר שיגור מכתב הפניה לחברת הביטוח, יש להמתין לתגובתה בעניין זה. יתכן שחברת הביטוח תקבל את טענות המבוטח במלואן או באופן חלקי ויתכן שהיא תדחה אותן לחלוטין.

במידה וחברת הביטוח קיבלה את טענות המבוטח באופן חלקי, ניתן לנסות לנהל עמה מו"מ על מנת לנסות לשכנע אותה לקבל את הטענות במלואן או להגיע עמה לפשרה מוסכמת בעניין זה.

במידה וחברת הביטוח מסרבת לעשות כן, או במידה והיא החליטה לדחות לחלוטין את טענת המבוטח, ניתן לשקול לשלוח לה מכתב התראה לפני נקיטת הליכים משפטיים, לפי הצורך ונסיבות המקרה, כמובן.

הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט

במידה וחברת הביטוח עומדת בסירובה לקבל את תביעת המבוטח וכל הניסיונות לשנות את דעתה מחוץ לכתלי בית המשפט לא צלחו, ניתן להגיש כנגדה תביעה בפני בית המשפט, בכפוף לשקילת סיכויי קבלתה.

בעניין זה יש לזכור שתקופת ההתיישנות לפי פוליסות ביטוח מחלות קשות הינה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח ולא 7 השנים שנוהגות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות ולכן חשוב להגיש את התביעה בהקדם האפשרי על מנת שלא לפספס ולהחמיץ את תקופת ההתיישנות.

עוד יש לזכור שתקופת ההתיישנות נעצרת רק עם הגשת התביעה בפני בית המשפט, כך שהגשת תביעת ביטוח מחלות קשות לחברת הביטוח וכן כל מו"מ שהתנהל עמה לאחר מכן אינם עוצרים את תקופת ההתיישנות.