חריגים לביטוח הינם המקרים והנסיבות שבהם לא יחול הכיסוי הביטוחי של ביטוח מחלות קשות, כך שהמבוטח לא יוכל לקבל תשלומי ביטוח עבורם.
על מנת לענות על השאלה מהם החריגים של פוליסות ביטוח מחלות קשות, חשוב תחילה להבין שלכל חברת ביטוח יש פוליסת ביטוח מחלות קשות ספציפית משלה, שכוללת, בין היתר, חריגים ספציפיים משלה.
עם זאת, חברות הביטוח נוהגות בדרך כלל להשתמש בהגדרות ותנאים דומים למדי, פחות או יותר, לרבות לגבי החריגים.
לפיכך נציין במאמר זה את החריגים שבדרך כלל מקובלים בפוליסות ביטוח מחלות קשות, אך כמובן שלא ניתן להסתמך עליהם מבלי לבדוק כל פוליסה ספציפית לגופה.
החריגים שבדרך כלל אינם מכוסים על ידי ביטוח מחלות קשות מתייחסים לנסיבות בהן המחלה הקשה של המבוטח אירעה כתוצאה מהאירועים הבאים:
1. פגיעה עצמית מכוונת, בין אם המבוטח היה שפוי בדעתו ובין אם לא.
2. מעשה פלילי שבו השתתף המבוטח.
3. אלכוהוליזם ו/או שימוש בסמים או תרופות, אלא אם השימוש בהם היה בהוראת רופא שלא לצורך גמילה.
4. טיסה בכלי טייס כלשהו, בין אם ממונע ובין אם לאו, למעט טיסה כנוסע בכלי טיס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים וכן רחיפה, דאייה או גלישה אווירית.
5. שירות המבוטח בצבא, השתתפות בתרגילים צבאיים או בפעולות צבאיות וזאת בתנאי שהמבוטח זכאי לפיצוי מגורם ממשלתי עקב קרות המקרה.
6. פגיעה כתוצאה ממלחמה או פעולת איבה או פעולה על רקע לאומני, בתנאי שהמבוטח זכאי לפיצוי ו/או טיפול מגורם ממשלתי עקב קרות המקרה.
7. פגיעה מנשק לא קונבנציונאלי, כגון נשק אטומי, כימי, ביולוגי, או מטילים בליסטיים קונבנציונאליים.
8. השתתפות המבוטח בתחביבים מסוכנים ובפעילויות ספורט אתגרי מסוכנות כמפורט להלן:
א) ספורט אווירי - גלישה ו/או דאייה ו/או רחיפה באוויר, ממונעת ולא ממונעת, צניחה, טיסה בכלי טיס כלשהו, למעט בכלי טיס אזרחי בעל תעודות כשירות להובלת נוסעים.
ב) ספורט מוטורי ויבשתי - מירוץ מכוניות, מירוץ אופנועים, רכיבת שטח על אופנוע ו/או אופניים, סנובורד, סקי שלג, אגרוף, האבקות וכל סוגי קרב מגע למיניהם, צייד, רכיבה על סוסים, טיפוס קירות, קפיצת באנג'י, פארקור, טיפוס הרים, גלישת מצוקים.
ג) ספורט ימי - צלילה תוך שימוש במיכלי חמצן, רפטינג, סקי מים, גלישת גלים, אופנוע ים, גלישת רוח, מצנח גלישה / קייט סרפינג.
9. מצב רפואי קודם - מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, קרי, מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו אצל המבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה, באמצעות אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות של המבוטח לביטוח.
בהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזה ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, חברות הביטוח יכולות להשתמש בחריג זה רק במידה ומדובר במצב רפואי שהיה למבוטח עד שנה לפני הצטרפותו לביטוח, במידה והוא הצטרף לביטוח בגיל פחות מ-65 שנה, או עד חצי שנה לפני הצטרפותו, במידה והוא הצטרף לביטוח בגיל 65 שנה ומעלה.
10. המבוטח נפטר תוך 14 יום מיום קרות מקרה הביטוח עקב אותו מקרה ביטוח.