לכל פוליסת ביטוח סיעודי, כמו לכל פוליסת ביטוח אחר, יש תנאים ספציפיים משלה שמגדירים מה היא מכסה.
כלומר, כיצד מוגדר מקרה ביטוח במסגרתה, קרי, באילו מצבים יוגדר המבוטח כסיעודי ומה היא בעצם מעניקה למבוטח שרכש אותה במידה והתרחש מקרה ביטוח והוא הפך לסיעודי.
על כן, כדי לדעת מה מכסה פוליסת ביטוח סיעודי מסוימת יש לבדוק היטב את תנאיה הספציפיים.
עם זאת, יש לקחת בחשבון שפוליסות הביטוח הסיעודי שקיימות כיום במשק נחלקות בעיקרן לשני סוגים:
פוליסות שנמכרות על ידי חברות הביטוח הפרטיות לקהל הרחב.
פוליסות קבוצתיות שנמכרות על ידי קופות החולים הציבוריות לחברי הקופות בלבד.
על כל אחד מסוגי הפוליסות הללו חלים כללים רגולטורים שמכתיבים במידה כזו או אחרת את היקף כיסוי הפוליסה וזאת כפי שיוסבר להלן.
בשונה מהפוליסות של חברות הביטוח הפרטיות, כל קופות החולים מחוייבות להציע פוליסת ביטוח סיעודי אחידה וזהה בעיקריה, לרבות לגבי היקף הכיסוי הביטוחי, החל מיום 1.7.2016 ואילך וזאת בהתאם לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015.
הפוליסה האחידה של קופות החולים קובעת כי המבוטח יוגדר כסיעודי בהתאם לשתי חלופות.
1. חוסר יכולת לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות יומיומיות שמכונות פעולות ADL. פעולות אלו כוללות את היכולת לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגריים ולהתנייד באופן עצמאי.
2. המבוטח נקבע כתשוש נפש על ידי רופא מתאים. תשישות נפש מוגדרת כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, שסיבתה במצב בריאותי כגון אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
עוד קובעת הפוליסה האחידה של קופות החולים כי במידה והמבוטח הוגדר כסיעודי כאמור לעיל, הוא יהיה זכאי לתגמול חודשי שנקבע בהתאם למקום שהותו, בביתו או במוסד סיעודי.
בשני המקרים זכאי המבוטח הסיעודי לקבלת תשלום חודשי מתום תקופת ההמתנה וכל עוד הינו במצב סיעודי בהתאם להגדרות הפוליסה וזאת לתקופה של עד 60 חודשים, קרי, 5 שנים.
בנוסף, הוא זכאי לקבל סכום חודשי עד לתקרה מסוימת, שמחושב בהתאם לגיל ההצטרפות לראשונה שלו לפוליסה, אשר מחולק לשלוש קבוצות, עד 49, 50-59 ו-60 ומעלה.
הסכום המקסימאלי למטופל ששוהה בביתו הינו 5,500 ₪ ושל מטופל ששוהה במוסד סיעודי הינו 10,000 ₪.
בנוסף, קיימת למבוטח זה גם תקרת כיסוי, לפיה ניתן לתבוע עד 80% מהסכום החודשי שהוא שילם בפועל למוסד הסיעודי ועד לתקרה הקבועה בפוליסה בהתאם לגיל ההצטרפות לראשונה.
כל אחת מחברות הביטוח הפרטיות רשאית לקבוע לפי שיקול דעתה את היקף הכיסוי של פוליסת הביטוח הסיעודי שלה, אם כי בכפוף להוראות החוק והוראות הפיקוח על הביטוח בארץ לגבי ביטוחים בכלל וביטוחים סיעודיים בפרט.
בדרך כלל פוליסות הביטוח הסיעודיות הפרטיות מתחייבות לשלם למבוטח סכום חודשי קבוע מראש במקרה והוא יהפוך לסיעודי.
ההגדרות לגבי מהו מצב סיעודי דומות לשתי החלופות של קופות החולים וזאת בהתאם לסעיף 2 של חוזר ביטוח 2013-1-5, מיום 29.8.2013, אשר נכנס לתוקף ביום 1.6.2014.
גובה הסכום החודשי שמשולם למבוטח נקבע בהתאם לגובה דמי הפרמיה ששילם המבוטח וכן בהתאם להוראות חוזר ביטוח מס' 2013-1-5 הנ"ל.
הוראות אלו קובעות כי במידה והמבוטח הוגדר כסיעודי, בהתאם לכל אחת משתי החלופות, אז יש לשלם לו לפחות 50% מסכום תגמול הביטוח החודשי.