על מנת לענות על השאלה מה לא מכסה ביטוח מחלות קשות, חשוב תחילה להבין שלכל חברת ביטוח יש פוליסת ביטוח מחלות קשות ספציפית משלה, שכוללת תנאים ספציפיים משלה ובכללם הגדרתם של סוגי המקרים שפוליסת ביטוח מחלות קשות מכסה ואינה מכסה.
עם זאת, חברות הביטוח נוהגות בדרך כלל להשתמש בהגדרות ותנאים דומים למדי, פחות או יותר.
לפיכך, מאמר זה יתייחס למקרים שבדרך כלל אינם מכוסים בפוליסות ביטוח מחלות קשות, אם כי כמובן שאין בכך כדי לפטור מהצורך לבדוק ולהשוות בין הפוליסות השונות, כדי למצוא את הפוליסה המתאימה ביותר עבורך.
המקרים שבדרך כלל אינם מכוסים על ידי ביטוח מחלות קשות הינם מקרים שבהם המחלה הקשה אירעה כתוצאה מהאירועים הבאים:
1. פגיעה עצמית מכוונת בין אם המבוטח היה שפוי בדעתו ובין אם לא.
2. אלכוהוליזם ו/או שימוש בסמים או תרופות, אלא אם השימוש בהם היה בהוראת רופא שלא לצורך גמילה.
3. מעשה פלילי שבו השתתף המבוטח.
4. טיסה בכלי טייס כלשהו, בין אם ממונע ובין אם לאו, למעט טיסה כנוסע בכלי טיס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים וכן רחיפה, דאייה או גלישה אווירית.
5. שירות המבוטח בצבא, השתתפות בתרגילים צבאיים או בפעולות צבאיות ובתנאי שהמבוטח זכאי לפיצוי מגורם ממשלתי עקב קרות המקרה.
6. פגיעה כתוצאה ממלחמה או פעולת איבה או פעולה על רקע לאומני ובתנאי שהמבוטח זכאי לפיצוי ו/או טיפול מגורם ממשלתי עקב קרות המקרה.
7. פגיעה מנשק לא קונבנציונאלי, כגון נשק אטומי, כימי, ביולוגי, או מטילים בליסטיים קונבנציונאליים.
8. המבוטח נפטר תוך 14 יום מיום קרות מקרה הביטוח עקב אותו מקרה ביטוח.
9. מצב רפואי קודם - מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, קרי, מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו אצל המבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה, באמצעות אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים ב-6 החודשים שקדמו למועד ההצטרפות של המבוטח לביטוח.
בהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזה ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, חברות הביטוח יכולות להשתמש בחריג זה בהקשר לפוליסת ביטוח חבות מעבידים, רק במידה ומדובר במצב רפואי שהיה למבוטח עד שנה לפני הצטרפותו לביטוח, במידה והוא הצטרף לביטוח בגיל פחות מ-65 שנה, או עד חצי שנה לפני הצטרפותו, במידה והוא הצטרף לביטוח בגיל 65 שנה ומעלה.
10. השתתפות המבוטח בתחביבים מסוכנים ובפעילויות ספורט אתגרי מסוכנות כמפורט להלן:
א) ספורט אווירי - גלישה ו/או דאייה ו/או רחיפה באוויר, ממונעת ולא ממונעת, צניחה צניחה, טיסה בכלי טיס כלשהו, למעט בכלי טיס אזרחי בעל תעודות כשירות להובלת נוסעים.
ב) ספורט מוטורי ויבשתי - מירוץ מכוניות, מירוץ אופנועים, רכיבת שטח על אופנוע ו/או אופניים, סנובורד, סקי שלג, אגרוף, האבקות וכל סוגי קרב מגע למיניהם, צייד, רכיבה על סוסים, טיפוס קירות, קפיצת באנג'י, פארקור, טיפוס הרים, גלישת מצוקים.
ג) ספורט ימי - צלילה תוך שימוש במיכלי חמצן, רפטינג, סקי מים, גלישת גלים, אופנוע ים, גלישת רוח, מצנח גלישה/קייט סרפינג.