ככלל, ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לכסות מקרה בו עובד איבד את כושר העבודה שלו כתוצאה מתאונה או מחלה.
במקרה כזה ישולם לו סכום חודשי שנועד לספק לו תחליף שכר במשך כל התקופה שבה ייבצר ממנו לעבוד ולהרוויח את שכרו עקב מצבו הבריאותי וזאת בדרך כלל בשווי של כ-75% משכרו האחרון ברוטו של העובד.
בעקבות הרפורמה בשוק ביטוחי אובדן כושר העבודה, כל חברות הביטוח מחוייבות החל מיום 1.8.2017 ואילך להנפיק פוליסות אובדן כושר עבודה אחידות, בין אם מדובר בפוליסה אישית או קבוצתית, בהתאם לתנאים שנקבעו בעניין זה על ידי המפקח על הביטוח.
מדובר בתנאים שבעיקרם נקבעים במסגרת חוזרי הביטוח שמוצאים על ידו מעת לעת תחת השם "קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אובדן כושר עבודה" ולרבות בחוזר הראשון שהוצא על ידו בסמגרת הרפורמה, חוזר ביטוח 2016-1-16.
תנאים אלו קובעים כי מבנה פוליסות ביטוח אובדן כושר העבודה יהיה מעתה ואילך מודולרי, באופן שיכלול תכנית בסיסית בדבר הכיסוי הבסיסי של ביטוח אובדן כושר עבודה וכן הרחבות וחריגים של כיסוי זה.
כל רכיב ביטוחי, הן של הכיסוי הבסיסי והן של ההרחבות יהיה מודולרי ויתומחר בנפרד, על מנת להקל על הלקוחות להשוות בין פוליסות הביטוח של החברות השונות ומהן לבחור את הפוליסה שהכי מתאימה להם.
הכיסוי הבסיסי של פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, הן אישית והן קבוצתית, מוגדר באופן לפיו המבוטח יהיה זכאי לפיצוי חודשי ושחרור מתשלום ההפקדות השוטפות, במקרה שבו עקב מחלה או תאונה נשלל כושר העבודה שלו באופן מוחלט או חלקי וזאת בהתאם להגדרות שלהלן.
המבוטח ייחשב כבלתי כשיר לעבודה באופן מוחלט אם עקב מחלה או תאונה שבעקבותיה נשלל כושר העבודה של המבוטח באופן זמני או קבוע בשיעור של 75% לפחות, לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיה נבצר ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו לפני קרות מקרה הביטוח.
המבוטח ׳יחשב כבלתי כשיר לעבודה באופן חלקי אם עקב מחלה או תאונה שבעקבותיה נשלל כושר העבודה של המבוטח באופן זמני או קבוע בשיעור העולה על 25% ועד לשיעור של 74% לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיה נבצר ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר.
עיסוק התואם את נסיונו, השכלתו והכשרתו של המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח. לצורך הגדרה זו, "לפני קרות מקרה הביטוח״ מוגדר כתקופה של 3 שנים לפני קרות מקרה הביטוח ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח, תקופה של 3 שנים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור.
התשלום החודשי למבוטח ייקבע בהתאם לתנאי הפוליסה, כאשר בדרך כלל מדובר בסכום בהיקף של כ-75% משכרו האחרון ברוטו של העובד.
בהקשר זה חשוב לשים לב שכאשר מדובר בביטוח אובדן כושר עבודה לעובד שכיר, אז בהתאם להוראות צו ההרחבה לביטוח פנסיוני מקיף במשק, חלקו של המעסיק בהפקדות לביטוח אובדן כושר עבודה של עובד שכיר שלו חייב לכלול תשלום עבור רכישת ביטוח אובדן כושר עבודה בשיעור הדרוש להבטחת 75% מהשכר הקובע של העובד.
זאת גם אם כתוצאה מכך הוא ייאלץ להגדיל את חלקו בהפרשות אל מעבר ל-6.5%, אולם בכל מקרה סך כל העלויות למעסיק בגין רכישת אובדן כושר עבודה והפרשות המעסיק לדמי פנסיה לא יעלה על 7.5% מהשכר, נכון לשנת 2019.