ביטוח בריאות פרטי נועד בעיקרו לכסות הוצאות רפואיות נלוות שיש למבוטח ואשר אינן מכוסות על ידי ביטוח הבריאות של קופות החולים הציבוריות בארץ, כגון ניתוחים, תרופות מחוץ לסל הבריאות, השתלות, התייעצויות עם רופאים מומחים ועוד.
נכון להיום, קיימים בישראל מספר רבדים של ביטוח בריאות, שמכסים הוצאות רפואיות שונות.
הרובד הראשון, אשר מכונה הרובד הבסיסי, מתייחס לסל השירותים הרפואיים הבסיסי שכל אזרח זכאי לקבל בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובאמצעות קופות החולים הציבוריות. רובד זה ממומן בחלקו מתקציב המדינה ובחלקו מדמי ביטוח הבריאות שנגבים מהאזרחים על ידי המוסד לביטוח לאומי.
הרובד השני, מתייחס לשירותי הבריאות הנוספים, שב"ן, שאינם נכללים בסל הבריאות ואשר ניתנים אף הם על ידי קופות החולים הציבוריות, בכפוף לתשלום נוסף לקופת החולים מעבר לדמי הבריאות.
הרובד השלישי, מתייחס לשירותים רפואיים שניתנים על ידי חברות הביטוח הפרטיות, במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי וזאת כפי שצויין לעיל ויפורט להלן.
הכיסויים העיקריים המקובלים במסגרת פוליסות הביטוח הפרטיות כיום כוללים ניתוחים, השתלות ותרופות מחוץ לסל.
בהתאם לרפורמה בשוק ביטוח הבריאות הפרטי שנכנסה לתוקף בארץ החל מיום 1.2.2016, הצרכן רשאי לרכוש פוליסת ביטוח נפרדת לכל אחד מהכיסויים הללו, בהתאם לצרכים שלו, בעוד שבעבר הוא חוייב לרכוש חבילות ביטוח שכללו גם כיסויים מיותרים שהוא לא היה צריך.
עוד יש לקחת בחשבון שבמסגרת חוזר המפקח על הביטוח 20/2004 בדבר הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות, נקבעו הגדרות מינימאליות אחידות לגבי הליכים רפואיים כגון ניתוח, ניתוח אלקטיבי, השתלה ושתל, אשר חלות לגבי פוליסות שנמכרו או חודשו החל מיום 1.3.2005 ואילך.
להלן הסבר אודות הכיסויים המקובלים במסגרת ביטוח בריאות פרטי.
עלות ביטוח ניתוחים בארץ נחשבת לעלות המרכזית מבין כיסויי הבריאות הפרטיים.
בעניין זה קבעה הרפורמה שחברות הביטוח הפרטיות מחוייבות להציע פוליסת ביטוח ניתוחים בארץ אחידה, עם תנאים אחידים, שכוללת כיסויים של ניתוחים, טיפולים חלופיים לניתוחיים והתייעצות עם מומחים לפני ו/או אחרי ניתוח / טיפול מחליף ניתוח.
הפוליסה האחידה נועדה להקל על השוואת מחירי הפוליסות, להגדיל את יכולת המיקוח של הצרכן ולמקד את התחרות מצד חברות הביטוח על מחיר הפוליסה.
מדובר בכיסוי לניתוחים שלא ניתן לבצעם בארץ ושללא ביצועם נשקפת סכנת חיים למבוטח.
ההוצאות שמכוסות בפוליסות אלו מותאמות לצרכים של המבוטח בעת ביצוע הניתוח מחוץ לגבולות ישראל, הן מבחינת עלויות הניתוח והן מבחינת הוצאות נוספות כגון טיסה וכיוצא בזה.
בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח, הכיסוי בפוליסות לתרופות שנמכרות החל מיום 1.6.2008, ניתן בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ואשר אושרו לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח באחת מהמדינות המפורטות בחוזר, או בגין תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות, אך אינן מוגדרות בסל לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, הדורש טיפול בתרופה זו.
בנוסף, הפוליסות צריכות לכלול גם כיסוי לתרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות, כאשר התרופה מאושרת באחת מהמדינות המפורטות בחוזר, אך לא לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח.
זאת, בתנאי שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצב הרפואי ממנו סובל המבוטח על ידי אחד מהגורמים או הפרסומים המפורטים בהנחיות.
הכיסוי הינו לתרופה שנועדה לשם טיפול במצב רפואי לרבות מניעת החמרתו או הישנותו וזאת עד לתקרה של מיליון ש"ח ויותר ולכל החיים.
עלות ההשתתפות העצמית בהוצאה על תרופות אלו נע בין 5% ל-15% מעלותן.
ביטוח השתלות פרטי מכסה מצב רפואי של מבוטח שמחייב ביצוע השתלה בישראל או בחו"ל, או קבלת טיפול רפואי מיוחד בחו"ל שלא ניתן לבצעו בארץ ואשר מניעתו עלולה לסכן את המבוטח באופן ממשי.
בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח 20/2004, ביטוח השתלות חייב לכסות לפחות השתלות של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל שילוב ביניהם וכן השתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח.
השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי, בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית בישראל. במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר, יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד.
יצויין כי סל הבריאות מעניק ביטוח למימון השתלות בארץ עבור מבוטחים הנמצאים ברשימת ההמתנה וכי קופות החולים בארץ מציעות מימון לצורך השתלת איברים בחו"ל במסגרת שירותי הבריאות הנוספים, לאחר מיצוי הזכויות במסגרת סל הבריאות.