לא כל תביעה שמוגשת בפני חברת הביטוח נדחית על ידה, למרות שחברות הביטוח, כידוע, לא בדיוק ששות לקבל את התביעות ולשלם את תגמולי הביטוח למבוטח.
עם זאת, במידה וחברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה והמבוטח מחליט להתמודד עם החלטת הדחיה ולערער עליה, חשוב ומומלץ מאוד להיעזר לשם כך בעורך דין שבקי בדיני הביטוח ובמיוחד בפוליסות ביטוח סיעודי. זאת על מנת להגביר באופן משמעותי את הסיכויים להצלחת מהלך זה.
בעניין זה חשוב לזכור שכאשר חברת הביטוח מחליטה לדחות תביעה ולרבות דחיית תביעת ביטוח סיעודי, היא מחוייבת לעשות זאת בהתאם להוראות החוק, הפסיקה והוראות המפקח על הבנקים שחלות עליה בעניין זה.
בהתאם לכך, מחובתה גם לבסס כדין את נימוקי הדחייה שלה ולא להסתמך על נימוקי סרק חסרי בסיס.
לפיכך, על מנת לבחון האם חברת הביטוח פעלה כדין בעת שהיא דחתה את תביעת הביטוח הסיעודי, דרושה בקיאות ומומחיות ספציפית בדיני הביטוח, אשר לרוב אינה מצויה בידי המבוטח ועל כן מוטב לו לשכור את שירותיו של עורך דין שעוסק בהם במסגרת עבודתו לשם ייצוגו בעניין זה מול חברת הביטוח.
ייצוג מבוטח שתביעתו נדחתה על ידי חברת הביטוח באמצעות עורך דין שמומחה בביטוח סיעודי מגדיל באופן משמעותי את הסיכויים לשנות את החלטת הדחייה, בין באמצעות פנייה ישירה לחברת הביטוח ובין באמצעות הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח הסיעודי בפני בית המשפט.
מטבע הדברים, הבסיס לשינוי החלטת הדחייה של התביעה הינו ערעור על נימוקי הדחייה כשלעצמם. בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, חברות הביטוח מחוייבות לפרט בפני המבוטח כבר בהזדמנות הראשונה שלהן את נימוקי הדחייה שלהן ובמלואם.
על מנת לערער על נימוקי הדחיה הללו, יש לדעת כיצד לבדוק היטב את נימוקי הדחייה ולראות האם הם מבוססים כדבעי.
בדיקה זו מצריכה מומחיות ובקיאות מיוחדת, לרבות בניואנסים השונים של החוק והפסיקה, אשר אינם מצויים ברשותם של רוב המבוטחים, כי אם ברשותו של עו"ד שעוסק בהם במסגרת עבודתו.
עו"ד כזה יוכל, איפוא, למצוא במידת האפשר את הטיעונים המתאימים לביטול נימוקי הדחייה ולנסות לשכנע באמצעותם את חברת הביטוח לשנות את החלטת הדחייה שלה, או את בית המשפט עצמו, במידה וחברת הביטוח תסרב לשנות את החלטתה בעניין זה.
עורך דין שבקי בתחום הביטוח הסיעודי גם ידע כיצד לנהל מו"מ לפשרה עם חברת הביטוח וזאת בין אם מדובר במו"מ שמתנהל מחוץ לכתלי בית המשפט ובין אם מדובר במו"מ שמתנהל לאחר שהתביעה כבר הוגשה בפני בית המשפט.
לעומת זאת, במידה והמבוטח מחליט לייצג את עצמו מול חברת הביטוח, מבלי להסתייע בעורך דין לשם כך, עליו לקחת בחשבון את חוסר האיזון הבולט שקיים בינו לבין חברת הביטוח.
חברת הביטוח, להבדיל ממנו, מיוצגת על ידי עורכי דין, שבקיאים ומנוסים בדיני הביטוח ובהוראות הפוליסה, דבר שמקנה לחברת הביטוח יתרון משמעותי על המבוטח ומקטין מאוד את סיכוייו להביא לשינוי ההחלטה לדחות את התביעה שלו.