כאשר מחליטים להתמודד עם החלטה של חברת ביטוח לדחות תביעה שהגשת בפניה לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות, חשוב ומומלץ מאוד להיעזר לשם כך בעורך דין שבקי בדיני הביטוח ובמיוחד בפוליסות ביטוח תאונות אישיות.
זאת על מנת להגביר באופן משמעותי את הסיכויים לשנות את החלטת הדחייה של חברת הביטוח.
ככלל, אין צורך לקחת עורך דין לצורך הגשת התביעה הראשונית לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות בפני חברת הביטוח. לשם כך ניתן לפעול באופן עצמאי בהתאם להוראות הפוליסה שמנחות כיצד יש להגיש תביעה זו.
אולם, במידה וחברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה, מומלץ להיעזר בעורך דין על מנת לוודא שנימוקי הדחייה שלה הינם נכונים ועל מנת לנקוט בהליכים המתאימים במידה ויסתבר שהם אינם כאלו.
כאשר חברת הביטוח מחליטה לדחות תביעת ביטוח תאונות אישיות, מחובתה להתבסס על נימוקים חוקיים לשם כך ולפרט אותם בפני המבוטח במסגרת החלטת הדחייה שלו.
לפיכך, הבסיס לנקיטת הליכים כנגד חברת הביטוח הינו בדיקת נימוקי הדחייה שלה וזאת מבחינה עובדתית ו/או משפטית.
מטבע הדברים, על מנת לבחון האם חברת הביטוח פעלה כדין בעת שהיא דחתה את התביעה ובמיוחד כשמדובר בנימוקים משפטיים, נדרשת בקיאות ומומחיות ספציפית בדיני הביטוח ובמיוחד בפוליסות ביטוח תאונות אישיות ועל כן מומלץ להיעזר לשם כך בעורך דין שבקי ומנוסה בתחום זה.
במידה והמבוטח מחליט לייצג את עצמו מול חברת הביטוח, מבלי להיעזר בעורך דין לשם כך, הוא מסתכן בהחמצת טענות שעומדות לזכותו ושהוא אינו מודע להן.
בל נשכח גם את חוסר האיזון הבולט שקיים בין מבוטח שאינו מיוצג לבין חברת הביטוח, שלהבדיל ממנו, מיוצגת על ידי עורכי דין, שבקיאים ומנוסים בדיני הביטוח ובהוראות הפוליסה, דבר שמקנה לחברת הביטוח יתרון משמעותי על המבוטח ומקטין מאוד את סיכוייו להביא לשינוי החלטתה לדחות את התביעה שלו.
לעומת זאת, עורך דין שבקי בתחום הביטוח התאונות אישיות, ידע לאתר את נקודות התורפה בטענות חברת הביטוח ולהפריך אותן וכן ידע כיצד לנהל מו"מ לפשרה עם חברת הביטוח מחוץ לכתלי בית המשפט, במטרה להימנע מנקיטת הליכים משפטיים.
במידת הצורך, עורך דין כזה ידע גם כיצד להגיש את התביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט וזאת באופן מקצועי ומבוסס כדבעי ובהתבסס על הוראות הדין, שלרוב אינן ידועות לציבור הרחב.
ניקח לדוגמא מקרה בו חברת הביטוח החליטה לדחות תביעה לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות בשל הפעלת החריג של מצב רפואי קודם.
מדובר בחריג שקובע שחברת הביטוח פטורה מלשלם תגמולי ביטוח למבוטח במידה והפגיעה שנגרמה לו אירעה למעשה בשל מצב רפואי קודם שהיה לו לפי שהוא רכש את הפוליסה.
במידה וחברת הביטוח החליטה להסתמך לשם כך על מצב רפואי קודם שהיה למבוטח, למשל, 3 שנים לפני שהוא רכש את הפוליסה, אז עו"ד שבקי בדיני תאונות אישיות יוכל לטעון כי מדובר בנימוק בלתי חוקי, בהסתמך על תקנה 2 לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004.
תקנה זו קובעת שאם המבוטח רכש את הפוליסה לפני הגיעו לגיל 65, ניתן לסרב לשלם לו תגמולי ביטוח על רקע מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח ואם הוא רכש את הפוליסה לאחר הגיעו לגיל 65, תקופה זו מתקצרת לחצי שנה בלבד מלפני יום רכישת הביטוח.
כלומר, בכל מקרה לא ניתן להפעיל בביטוח תאונות אישיות את החריג של מצב רפואי קודם שחל 3 שנים לפני מועד רכישת הפוליסה ועל כן מדובר בנימוק בלתי חוקי בנסיבות העניין.