דחיית תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה על ידי חברת הביטוח אינה בגדר גזירת גורל. שכן, ניתן ורצוי לפעול כדי להביא לשינוי עמדת חברת הביטוח. למעשה, במקרים לא מועטים נמצא כי מבוטחים אשר שכרו ייצוג משפטי וערערו כנגד מכתב הדחייה של חברת הביטוח, הצליחו וזכו לקבל את תגמולי הביטוח נוכח אובדן כושר עבודתם.
על מנת להצליח בערעור על דחיית תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה, יש לבצע מספר פעולות חשובות.
תנאי עיקרי בהצלחת הערעור על תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה שנדחתה, הוא כי המבוטח יצטייד בחוות דעת מומחה מטעמו.
משכך, עם תחילת פנייתו של מבוטח לעורך דין הבקי בתחום וזאת לצורך הערעור, הוא יפנה את המבוטח לקבל חוות דעת רפואית. כזו אשר תוכיח כי המבוטח איבד את כושר עבודתו.
כאשר תתקבל חוות דעת המומחה, עורך הדין מומחה לענייני ביטוח אובדן כושר עבודה, יפנה לחברת הביטוח וידרוש ממנה כי תשלם את תגמולי הביטוח וזאת על בסיס חוות דעת המומחה מטעם המבוטח. יוער, כי קיימים מקרים אשר בהם עורך הדין יוכל לסייע למבוטח גם ללא חוות דעת ואולם הם אינם נפוצים.
מעבר להתנהלות זו מול חברת הביטוח, הרי שגם מקום בו המבוטח נדרש להגיש תביעה לבית המשפט המוסמך, קיים תנאי הכרחי שהתביעה תכלול חוות דעת מומחה. שכן, על פי תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984, הטענה כי המבוטח איבד את כושר עבודתו הינה בגדר טענה שברפואה. ומשכך, הוא חייב לצרף לכתב תביעתו חוות דעת של מומחה מטעמו.
נבהיר, כי רק במקרים חריגים ביותר, כאשר המבוטח נמצא במצב כלכלי ירוד ואין לו סיוע מבני משפחתו למימון חוות הדעת, ניתן לבקש מבית המשפט פטור מהגשתה.
חשוב לדעת כי מסמכים רפואיים אינם מהווים חוות דעת מומחה. מבוטחים רבים סבורים כי המסמכים הרפואיים אשר הצטברו אצלם מספיקים כדי להוכיח כי איבדו את כושר עבודתם. אבל, מסמכים אלו ואפילו אם יהיו: סיכומי מחלה, מכתבי שחרור ממיון, תעודות מחלה ועוד, אינם בגדר חוות דעת מומחה. כך שתביעה אשר תוגש על סמך מסמכים אלו - דנה את עצמה מראש לכישלון.
הכלל הוא פשוט - רוצים לערער על דחיית תביעת אובדן כושר עבודה? צרפו חוות דעת מומחה.
פוליסות הביטוח כוללות הסדרים ליישוב סכסוכים מחוץ לכותלי בית המשפט. על פי הסדרים אלו, המבוטחים רשאים לערער בפני חברת הביטוח עצמה. משכך, באתרי האינטרנט של חברות הביטוח, המבוטחים מוזמנים להגיש ערעור באתר עצמו.
יודגש כי ערעור זה אינו בגדר תביעה לפי פוליסת אכ"ע לבית המשפט, אלא מעין ערעור פנימי והמשך התדיינות מול חברת הביטוח.
בניגוד לרושם אותו מנסות חברות הביטוח להציג, הליך זה יכול לפגוע במבוטחים עוד יותר. שכן, במרבית המקרים המבוטחים סומכים יתר על המידה על חברות הביטוח ופונים לערעור פנימי זה כאשר אינם מיוצגים. בכך הם חושפים עצמם מול חברת הביטוח המנוסה וזו תוכל לשפר עמדות ולהתחפר בעמדתה כי דין התביעה להידחות.
לכן, גם אם מי מכם שוקל לפעול בדרך מעין זאת, הפעולה הראשונה אשר עליכם לעשות היא להתייעץ עם עורך דין הבקי בהגשת ערעור על תביעות ביטוח ובפרט ביטוח אובדן כושר עבודה.
הגשת תביעה לבית המשפט מלמדת את חברת הביטוח כי המבוטח רציני. חברות הביטוח מעריכות סיכונים כל הזמן והן כידוע, שונאות סיכונים. שעה שכך, כאשר המבוטח מתנהל מולן לבדו ואינו מגיש תביעה לבית המשפט, חברות הביטוח מעריכות כי הסיכון שהמבוטח יצליח לגרום להן לשלם את תגמולי הביטוח, שואף לאפס.
לכן הן דוחות את תביעתו גם בערעור הפנימי או במכתבים הנוספים שבין הצדדים.
מנגד, כאשר המבוטח מצטייד בחוות דעת מומחה, נעזר בשירותי עורך דין ומגיש תביעה לבית המשפט באופן מסודר, חברות הביטוח מעריכות כי הסיכון גדל משמעותית ולכן הן כבר יתנהלו אחרת מול המבוטח.
במקרים לא מועטים נמצא כי הגשת תביעה לבית המשפט גרמה לחברות הביטוח לרדת מן העץ ולהכיר במבוטחים אשר קיבלו בתחילה מכתבי דחייה, כך שהם קיבלו לאחר הגשת התביעה הכרה מלאה באובדן כושר עבודתם וזכו לתגמולי ביטוח.
מבוטחים רבים מקבלים את מכתב הדחייה מאת חברות הביטוח כאילו אין באפשרותם לעשות דבר. בפועל, במקרים לא מועטים, מכתבי הדחייה הרבים כוללים נימוקים אשר אין ביניהם לבין המציאות דבר והכל במטרה אחת - לדחות את תביעת אובדן כושר העבודה.
חשוב כי אותם המבוטחים ידעו כי בהתנהלות נכונה ובליווי צמוד של עורך דין הבקיא בתחום, פעמים רבות כל אותם מכתבי הדחייה נמוגים כלא היו וחברות הביטוח נאלצות לשלם למבוטחים את תגמולי הביטוח.
לכן, בכל מקרה בו הינכם נדרשים להתמודד עם חברות הביטוח, אנו מזמינים אתכם לפנות אלינו לקבלת ייעוץ משפטי מקיף. אנו נבטיח כי נעשה את הפעולות הנדרשות כדי שתקבלו את מלוא זכויותיכם ובעיקר שהערעור על דחיית תביעת אובדן כושר העבודה יצליח ולא תיפלו בין הכיסאות כחלק משיטת מצליח.
שאלות נוספות? פנו אל מומחי הביטוח שלנו!