כאשר חברת ביטוח מחליטה לדחות תביעת מבוטח לקבלת תגמולי ביטוח היא מוסרת בידיו מכתב רשמי. במכתב זה מפרטת חברת הביטוח את הסיבות לדחיית התביעה ויש כאלה אשר אפילו מוסיפות בו כי הן מביעות צער על כך שהן דוחות את התביעה.
מבוטחים רבים סבורים כי מכתב זה סותם את הגולל על זכותם לקבלת תגמולים מכח פוליסת ביטוח תאונות אישיות. שכן, הם מקבלים אותו כעובדה מוגמרת ואינם מודעים כלל לזכויותיהם.
אבל, מכתב הדחייה הוא מכתב ככל המכתבים ואין לו מעמד מועדף על פני מכתבים אחרים. ובכל מקרה, מכתב זה אינו מחייב את המבוטח ובוודאי שאינו בעל מעמד כשל פסק דין או צו שיפוטי אחר.
שעה שכך, חשוב לדעת כי אפשר שמבוטח יזכה בקבלת פיצוי כספי על אף קיומו של מכתב הדחייה. שכן, מכתב זה הוא רק תחילת דרכו של המבוטח לחייב את חברת הביטוח לשלם את הפיצוי הכספי למרות התנגדותה.
כלל נוסף אשר חשוב לדעת בהקשר למכתב הדחייה הוא כי על פי הדין, חובה על חברת הביטוח לכלול במכתב זה את כל הנימוקים לכך שהיא דוחה את התביעה. כך שלמעשה אסור לה להעלות נימוקי דחייה נוספים בהמשך הדרך.
על מנת להתגבר על מכתב הדחייה ולנצח בערעור על דחיית תביעת תאונות אישיות, על המבוטח להפריך את כל נימוקי חברת הביטוח שבמכתב. כך למשל, מקום בו חברת הביטוח טענה כי המבוטח לא שילם את דמי הביטוח, הרי שיש להוכיח כי טענה זו שגויה וזאת באמצעות אסמכתאות המעידות בדבר ביצוע התשלום.
באופן דומה, מקום בו נטען כי לא נגרם מקרה ביטוח, כלומר המבוטח לא נפצע, הרי שיש להוכיח את קיומו של מקרה הביטוח - פציעתו של המבוטח.
ככל שהמבוטח יצליח במשימה זו, הרי שאז חברת הביטוח תיאלץ לשלם לו את כלל תגמולי הביטוח בהתאם לכיסוי בפוליסת ביטוח תאונות אישיות וללא כל יכולת להוציא מכתב דחייה נוסף.
ערעור על דחיית תביעה לביטוח תאונות אישיות נעשה באמצעות הגשת תביעה אזרחית לבית המשפט המוסמך. במסגרת כתב התביעה, על המבוטח לפרט את מקרה הביטוח שאירע וכן להוכיח כי הוא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח וזאת על אף נימוקי הדחייה.
עוד יצוין בהקשר זה, כי מאחר שערעור על דחיית תביעת ביטוח תאונות אישיות מתייחס למצבו הרפואי של המבוטח, הרי שתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984, קובעת כי על המבוטח להגיש יחד עם תביעתו חוות דעת רפואית. בחוות דעת זו על המומחה, שהוא רופא בהכשרתו, לפרט את מצבו הרפואי המבוטח.
לעיתים המבוטחים מצרפים לכתב התביעה מסמכים רפואיים כגון סיכום מיון, סיכום מחלה מאת רופא המשפחה במרפאה השכונתית ומסמכים רפואיים נוספים. אבל, מסמכים אלו אינם בגדר חוות דעת רפואית והם לא יספיקו כדי לנצח את חברת הביטוח.
שימו לב: ערעור על דחיית תביעת ביטוח תאונות אישיות המוגש ללא חוות דעת רפואית דן עצמו לכישלון.
סוגיה חשובה נוספת היא שמיום קרות מקרה הביטוח, עומדות למבוטח שלוש שנים בלבד כדי לתבוע את חברת הביטוח בהתאם לביטוח תאונות אישיות בבית המשפט.
בחלוף שלוש שנים התביעה מתיישנת ובמקרה שכזה הרי שחברת הביטוח פטורה מלשלם למבוטח תגמולי ביטוח. זאת אפילו אם מכתב הדחייה רצוף טעויות ואפילו אם המבוטח זכאי בפועל לקבל את התגמולים.
קטינים יכולים לערער עד גיל 21
כאשר המבוטח הוא קטין, הרי שסעיף 10 בחוק ההתיישנות, התשי"ח-1958 מאפשר לו להגיש את התביעה עד הגיעו לגיל עשרים ואחת שנים.
בעבר, חברות הביטוח ניסו לחמוק מסעיף 10 שבחוק ההתיישנות. זאת הן עשו באמצעות הטענה לפיה מאחר שהקטין נמצא בחזקת הוריו, הרי שעליהם לתבוע בשמו בתוך שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח.
ואולם, בתי המשפט דחו את הניסיון הזה של חברות הביטוח ופסקו כי סעיף 10 שבחוק ההתיישנות חל גם בערעור על דחיית תביעת ביטוח תאונות אישיות של קטין. לכן, קטין זכאי לתבוע עד הגיעו לגיל עשרים ואחת שנים ורק לאחר מכן תביעת ביטוח התאונות האישיות מתיישנת.
מגישים ערעור רק בליווי עורך דין
ככל שבדעת מבוטח לפעול כנגד מכתב הדחייה ולאלץ את חברת הביטוח לשלם לו את הפיצוי לו הוא זכאי, חשוב ביותר כי אותו המבוטח לא יפעל לבדו מול חברת הביטוח.
שכן, כל פנייה נוספת לחברת הביטוח שלא באמצעות עורך דין מנוסה לביטוח תאונות אישיות, תסייע לה להעלות נימוקי דחייה נוספים ולגרום למבוטח להיגרר להתכתבויות מיותרות אשר סופן במקרים רבים ידוע מראש - התביעה תידחה.