בכל פוליסת ביטוח מנהלים ישנם תנאים שמבהירים כיצד יש להגיע תביעה לגבי אותה פוליסה לחברת הביטוח.
לפיכך, כדי להבין כיצד יש להגיע תביעה לפי פוליסת ביטוח מנהלים מסוימת, יש לקרוא את תנאי הפוליסה שמבהירים כיצד יש לעשות זאת ולנהוג בהתאם לתנאים אלו.
עם זאת, רוב פוליסות ביטוח מנהלים שקיימות במשק כוללות בדרך כלל הוראות דומות למדי לגבי אופן הגשת התביעה, בשינויי ניואנסים כאלו ואחרים.
מאחר וביטוח מנהלים כולל, חוץ מהמרכיב של החיסכון הפנסיוני, גם שני כיסויים ביטוחיים של ביטוח חיים וביטוח אובדן כושר עבודה, הוראות אלו מתייחסות הן לתביעה לפי מרכיב ביטוח החיים והן לתביעה לפי מרכיב אובדן כושר העבודה וזאת כפי שיוסבר להלן.
מרכיב ביטוח החיים אמור לכסות מקרה מוות של המבוטח לפני תום תקופת הביטוח ולספק לשאריו / מוטביו תשלום שיבטיח את בטחונם הכלכלי לאחר לכתו.
לשם כך, על המוטבים להודיע בכתב לחברת הביטוח על פטירתו של המבוטח וזאת תוך זמן סביר מהמועד שנודע להם על כך ולמסור לה בהקדם תביעה בכתב.
לנוסח התביעה יש לצרף העתק מאושר של תעודת פטירה מקורית ודין וחשבון מפורט של הרופא שטיפל במבוטח.
במקרה שלא היה טיפול רפואי במבוטח, יש לצרף תעודה המעידה על סיבת המוות ונסיבותיו.
לאחר קבלת מסמכים אלו, חברת הביטוח תבדוק האם חל מקרה ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה, האם חל חריג כלשהו במסגרת נסיבות המקרה, האם הפוליסה כוללת הרחבות אפשריות שחלות על נסיבות המקרהוכך הלאה.
במידת הצורך, חברת הביטוח תפנה אל המוטבים בבקשה להמציא לה הבהרות ומסמכים נוספים.
עם סיום טיפולה בתביעה, תישלח חברת הביטוח הודעה בכתב למוטבים, אשר מפרטת את החלטתה בדבר קבלת תביעתם או דחייתה.
בהתאם להוראות המפקח על הביטוח על חברות הביטוח להודיע בכתב למבוטח תוך 30 יום מקבלת תביעתו את החלטתה בדבר קבלת התביעה או דחייתה.
במידה ומדובר בהחלטה לדחות את התביעה שהוגשה לפי פוליסת ביטוח המנהלים, עליה גם לפרט בהודעתה את מלוא נימוקי הדחייה וכן את תנאי הפוליסה או הוראת הדין וכיוצא בזה, שעליהם הדחייה נסמכת, ככל שהיא נסמכת עליהם.
מרכיב ביטוח אובדן כושר עבודה אמור לכסות מקרה בו נפגע כושר העבודה של המבוטח עקב תאונה או מחלה ולספק לו תשלום חודשי שיהווה תחליף לשכרו.
לשם כך, על המבוטח להגיש לחברת הביטוח טופס תביעה ולצרף לו את כל המסמכים שנדרשים על ידי חברת הביטוח.
לרוב מדובר בצירוף כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לתביעה וכן כתב ויתור על סודיות רפואית, אשר מאפשר לחברת הביטוח לפנות לכל רופא ו/או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו/או בחו"ל ולבקש מהם להעביר לה את כל המידע הרפואי שנמצא אצלם בקשר למבוטח.
לאחר קבלת כל המסמכים מהבוטח, חברת הביטוח תבדוק האם אכן חל מקרה ביטוח לגביו בהתאם לתנאי הפוליסה שלו, האם חל חריג כלשהו במסגרת נסיבות המקרה, האם הפוליסה כוללת הרחבות אפשריות שחלות על נסיבות המקרה וכדומה.
במידת הצורך, חברת הביטוח תפנה אל המבוטח בבקשה להמציא לה הבהרות ומסמכים נוספים וכן תפנה אל המוסד לביטוח לאומי והמוסדות הבריאותיים שמטפלים במבוטח בבקשה להמציא לה מסמכים רפואיים נוספים. כמו כן, ייתכן שהמבוטח יתבקש על ידי חברת הביטוח לעבור בדיקה פיזית על ידי רופא מטעמה ועל חשבונה.
עם סיום טיפולה בתביעה, תישלח חברת הביטוח הודעה בכתב למבוטח אשר מפרטת את החלטתה בדבר קבלת תביעתו או דחייתה. במידה ומדובר בדחיית התביעה, ההודעה תפרט גם את נימוקי הדחייה ואת דרכי הערעור עליה.
כפי שצויין לעיל, בהתאם להוראות המפקח על הביטוח על חברות הביטוח להודיע בכתב למבוטח תוך 30 יום מקבלת תביעתו את החלטתה בדבר קבלת התביעה או דחייתה.
במידה ומדובר בהחלטה לדחות את התביעה, עליה גם לפרט בהודעתה את מלוא נימוקי הדחייה וכן את תנאי הפוליסה או הוראת הדין וכיוצא בזאת, שעליהם הדחייה נסמכת, ככל שהיא נסמכת עליהם.