בכל פוליסת ביטוח מחלות קשות ישנם תנאים שמבהירים כיצד יש להגיע תביעה לגבי אותה פוליסה לחברת הביטוח. לפיכך, כדי להבין כיצד יש להגיע תביעה לפי פוליסת ביטוח מחלות קשות מסוימת, יש לקרוא את תנאי הפוליסה שמבהירים כיצד יש לעשות זאת ולנהוג בהתאם לתנאים אלו.
עם זאת, רוב פוליסות ביטוח מחלות קשות שקיימות במשק כוללות בדרך כלל הוראות דומות למדי לגבי אופן הגשת התביעה, בכפוף לשינויים כאלו ואחרים.
הוראות אלו מתייחסות לפירוט המסמכים שעל המבוטח להגיש לחברת הביטוח ולאופן טיפולה של חברת הביטוח בתביעה לאחר הגשת המסמכים על ידי המבוטח בפניה וזאת כפי שיובהר להלן.
1. טופס תביעה - יש להגיש טופס תביעה אשר כולל פרטים אישיים של המבוטח, מידע על פרטי האירוע, מידע על ההיסטוריה הרפואית שלו ועוד.
על המבוטח לחתום על טופס זה. במידה והוא אינו כשיר לחתום על הטופס, ניתן להחתים במקומו את האפוטרופוס שלו ולצרף לטופס התביעה גם את צו מינוי האפוטרופוס על ידי בית המשפט.
2. כתב ויתור על סודיות רפואית - כתב ויתור זה מאפשר לכל רופא ו/או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו/או בחו"ל להעביר לחברת הביטוח את כל המידע הרפואי שנמצא בקשר למבוטח.
3. מסמכים רפואיים - יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לתביעה וכן כל מסמך אחר היכול להעיד על מצבו הבריאותי של המבוטח.
4. צילום שיק מבוטל או אישור ניהול חשבון בנק ע"ש המבוטח, לצורך ביצוע ההעברה בנקאית לתגמולי הביטוח במידה ותתקבל תביעת המבוטח.
1. חברת הביטוח בודקת בתחילה האם חל מקרה ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה, האם חל חריג כלשהו במסגרת נסיבות המקרה, האם הפוליסה כוללת הרחבות אפשריות שחלות על נסיבות המקרהוכדומה.
2. במידת הצורך, חברת הביטוח תפנה אל המבוטח בבקשה להמציא לה הבהרות ומסמכים נוספים וכן תפנה אל המוסד לביטוח לאומי והמוסדות הבריאותיים שמטפלים במבוטח בבקשה להמציא לה מסמכים רפואיים נוספים.
3. במידת הצורך, חברת הביטוח תפנה אל המבוטח בבקשה לעבור בדיקה פיזית על ידי רופא מטעמה ועל חשבונה.
4. עם סיום טיפולה בתביעה, תישלח חברת הביטוח הודעה בכתב למבוטח אשר מפרטת את החלטתה בדבר קבלת תביעתו או דחייתה. במידה ומדובר בדחיית התביעה להפעלת ביטוח מחלות קשות, ההודעה תפרט גם את נימוקי הדחייה ואת דרכי הערעור עליה.
יצויין, כי בהתאם להוראות המפקח על הביטוח על חברות הביטוח להודיע בכתב למבוטח תוך 30 יום מקבלת תביעתו את החלטתה בדבר קבלת התביעה או דחייתה.
במידה ומדובר בהחלטה לדחות את התביעה, עליה גם לפרט בהודעתה את מלוא נימוקי הדחייה וכן את תנאי הפוליסה או הוראת הדין וכל המשתמע מכך, שעליהם הדחייה נסמכת, ככל שהיא נסמכת עליהם.