בכל פוליסת ביטוח בריאות פרטי ישנם תנאים שמבהירים כיצד יש להגיש תביעה לגבי אותה פוליסה לחברת הביטוח.
לפיכך, כדי להבין כיצד יש להגיע תביעה לפי פוליסת ביטוח בריאות פרטי מסוימת, יש להקפיד לקרוא את תנאי הפוליסה שמבהירים כיצד יש לעשות זאת ולנהוג בהתאם לתנאים אלו.
עם זאת, רוב פוליסות ביטוח בריאות פרטי שקיימות במשק כוללות בדרך כלל הוראות דומות למדי לגבי אופן הגשת התביעה, בכפוף לשינויים כאלו ואחרים.
הוראות אלו מתייחסות לפירוט המסמכים שעל המבוטח להגיש לחברת הביטוח ולאופן טיפולה של חברת הביטוח בתביעה לאחר הגשת המסמכים על ידי המבוטח בפניה, כפי שיובהר להלן.
1. טופס תביעה -יש להגיש טופס תביעה אשר כולל פרטים אישיים של המבוטח, מסמכים רפואיים, כתב ויתור על סודיות רפואית ועוד.
כתב ויתור על סודיות רפואית מאפשר לכל רופא ו/או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו/או בחו"ל להעביר לחברת הביטוח את כל המידע הרפואי שנמצא בקשר למבוטח.
2. פרטים אודות מבצע הפרוצדורה הרפואית - מדובר בפרטים על זהות מבצע הפרוצדורה הרפואית, שם בית החולים או המרפאה בהם המבוטח מעוניין לבצע את הפרוצדורה הרפואית וכן כל הפרטים הנוספים הקשורים למצב הרפואי בגינו נזקק המבוטח לבצע את הפרוצדורה הרפואית.
3. חשבוניות וקבלות בגין תשלומים עבור שירותים רפואיים שהמבוטח זכאי להחזר בגינם.
4. צילום שיק מבוטל או אישור ניהול חשבון בנק ע"ש המבוטח, לצורך ביצוע ההעברה בנקאית לתגמולי הביטוח במידה ותתקבל תביעת המבוטח.
1. חברת הביטוח בודקת בתחילה האם חל מקרה ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה, האם חל חריג כלשהו במסגרת נסיבות המקרה, האם הפוליסה כוללת הרחבות אפשריות שחלות על נסיבות המקרה וכדומה.
2. במידת הצורך, חברת הביטוח תפנה אל המבוטח בבקשה להמציא לה הבהרות ומסמכים נוספים וכן תפנה אל המוסד לביטוח לאומי והמוסדות הבריאותיים שמטפלים במבוטח בבקשה להמציא לה מסמכים רפואיים נוספים.
3. במידת הצורך, חברת הביטוח תפנה אל המבוטח בבקשה לעבור בדיקה פיזית על ידי רופא מטעמה ועל חשבונה.
4. עם סיום טיפולה בתביעה, תישלח חברת הביטוח הודעה בכתב למבוטח אשר מפרטת את החלטתה בדבר קבלת תביעתו או דחייתה.
במידה ומדובר בדחיית התביעה, ההודעה תפרט גם את נימוקי הדחייה ואת דרכי הערעור עליה.
יצויין, כי בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, על חברות הביטוח להודיע בכתב למבוטח תוך 30 יום מקבלת תביעתו את החלטתה בדבר קבלת התביעה או דחייתה.
במידה ומדובר בהחלטה לדחות את התביעה, עליה גם לפרט בהודעתה את מלוא נימוקי הדחייה וכן את תנאי הפוליסה או הוראת הדין וכיוצא בזה שעליהם הדחייה נסמכת, ככל שהיא נסמכת עליהם.