כאשר חברת הביטוח מחליטה לדחות תביעה שמוגשת אליה לפי פוליסת ביטוח כלשהי, מחובתה לנמק את נימוקי הדחייה וזאת לרוב דחיית תביעה לפי פוליסת ביטוח סיעודי.
במידה ונימוקים אלו אינם חוקיים, ניתן לנסות לערער על החלטת הדחייה ישירות בפני חברת הביטוח. במידה וניסיון זה אינו צולח, ניתן להגיש נגדה תביעה בפני בית המשפט.
כידוע, לחברת הביטוח יש אינטרס כלכלי מובהק לדחות כמה שיותר את התביעות המוגשות בפניהן וזאת על מנת להימנע מתשלום תגמולי ביטוח למבוטחים ובכך להגדיל את הריווחיות שלהן.
בנוסף למחוקק ולמפקח על הביטוח, גם בתי המשפט בארץ מודעים לכך ועל כן הם פועלים על מנת להגן על המבוטחים מפני מקרי דחייה בלתי מוצדקים.
עם זאת, חשוב להקפיד להגיש את התביעה בפניהם כדין ובמועד המתאים ובאמצעות עורך דין שבקי בדיני ביטוח בכלל ובתביעות ביטוח סיעודי בפרט.
זאת על מנת להגן באופן מירבי ומיטבי על זכויות המבוטח, שלרוב אינו בקי בזכויותיו לפי הדין.
ככלל, תקופת ההתיישנות לפי פוליסות ביטוח הינה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח ולא 7 השנים שחלות בדרך כלל בתביעות אזרחיות רגילות.
חשוב לזכור שתקופת ההתיישנות נעצרת רק עם הגשת התביעה בפני בית המשפט ועל כן הגשת התביעה הראשונית לחברת הביטוח הסיעודי אינה עוצרת את מירוץ ההתיישנות וכן כל מו"מ שהתנהל לאחר מכן עם חברת הביטוח, במידה שהתנהל כזה.
מצד שני, עילת התביעה לפי פוליסת ביטוח סיעודי נחשבת לעילה מתחדשת כל עוד מתרחש מקרה הביטוח, כלומר, כל עוד המבוטח הינו סיעודי.
במידה ומדובר במבוטח קטין, שטרם הגיע לגיל 18, תחילת מירוץ תקופת ההתיישנות בביטוח סיעודי תידחה רק לאחר הגיעו לגיל 18.
את תביעת הביטוח הסיעודי יש להגיש בפני בית המשפט המתאים לפי הסמכות המקומית והעניינית שלו.
כתב התביעה צריך להתבסס בעיקרו על נימוקי דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח ועל הטיעונים להפרכת נימוקים אלו והוכחתם כשגויים מבחינה עובדתית ו/או חוקית.
בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, על חברת הביטוח לשלוח למבוטח הודעה בכתב שמפרטת את החלטתה בעניין התביעה תוך 30 יום מקבלתה.
במידה ומדובר בהחלטה לדחות את התביעה, על ההודעה גם לפרט את נימוקי הדחייה וכן את תנאי פוליסת הביטוח הסיעודי, או התקנון, התניה, או הסייג, שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, עליהם מסתמכים נימוקי הדחייה, כל שהדחייה מסתמכת עליהם.
כמו כן, עליה להקפיד ולפרט את כל נימוקי הדחייה שלה כבר בהודעה ראשונית זו, כך שהיא לא תוכל לטעון לאחר מכן נימוקים אחרים, למעט לגבי נסיבות שנוצרו רק לאחר הודעתה הראשונית למבוטח, או שלא הייתה אפשרות לדעת עליהן במועד דחייתה את התביעה לראשונה.
לפיכך, כתב התביעה צריך כאמור לפרט את על נימוקי הדחייה הללו של חברת הביטוח ולהבהיר מדוע הם אינם נכונים ועל כן מדוע יש לקבל את התביעה.