תביעת ביטוח בריאות פרטי היא תביעה ככל התביעות הכספיות ועל כן, גם עליה חלים דיני ההתיישנות. על פי דינים אלו, היה ובין מועד קרות מקרה הביטוח ועד למועד הגשת התביעה בפועל, חלף פרק הזמן הקבוע בחוק, הרי שהתביעה התיישנה וחברת הביטוח זכאית במקרה שכזה, שלא לשלם למבוטח תגמולי ביטוח.
פטור זה מחובתה של חברת הביטוח חל גם במקרה שבו אלמלא התיישנות התביעה, היה על חברת הביטוח לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח.
על ביטוח בריאות פרטי חלות הוראות חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן- "חוק חוזה הביטוח"). בהתאם להוראות חוק זה, הרי שתביעת ביטוח בריאות פרטי מתיישנת בתוך 3 שנים מיום שקרה מקרה ביטוח.
מבוטחים רבים אינם מודעים להוראה זו שבחוק הביטוח וסבורים, בשגגה, כי תקופת ההתיישנות עומדת על 7 שנים, כפי שמורה חוק ההתיישנות התשי"ח-1958 וביחס לכל תביעה כספית.
משכך, לא אחת יוצא כי תביעת מבוטח נדחית אך ורק מפאת היעדר מודעותו להסדר מיוחד זה שבחוק חוזה הביטוח, אשר קובע תקופת התיישנות קצרה משמעותית מזו הקבועה לתביעה כספית אחרת.
בתביעות רבות בעבר, התגלתה מחלוקת של ממש בין המבוטחים לבין חברות הביטוח וזאת בנוגע למועד הראשון בו מתחילים למנות את מירוץ ההתיישנות, אשר בסופו ייקבע כי התביעה התיישנה.
משכך ולאור ריבוי המחלוקות, המחוקק קבע בסעיף 53 לחוק חוזה הביטוח כי תחילת המירוץ הינה כדלקמן: "בביטוח תאונה מקרה הביטוח הוא תאונה שקרתה למבוטח או לזולתו, בביטוח מחלה - מחלה שחלה בה ובביטוח נכות - נכות שלקה בה".
יוער כי על פי הוראות המפקח על הביטוח, הרי שחברות הביטוח אינן רשאיות להתנות על הוראות סעיף 53 בחוק חוזה הביטוח ואולם, הן רשאיות לקבוע תנאים אשר מיטיבים עם המבוטח. כלומר, תנאים הדוחים את מועד תחילת מניין הימים בטרם תתיישן התביעה.
כאמור לעיל, עם קיומו של מקרה ביטוח מתחיל מירוץ ההתיישנות אשר בסופו, היה ולא הוגשה כל תביעה מצדו של המבוטח, התביעה התיישנה וחברת הביטוח רשאית לדחות את תביעתו מטעם זה בלבד. על מנת לעצור את מירוץ ההתיישנות, חובה על המבוטח להגיש תביעה לפיצוי מכח הביטוח הפרטי שהוא אוחז בידו.
ויודגש, כי אין בפניית מבוטח לחברת הביטוח או מתן הודעה בדבר קרות מקרה ביטוח כדי לעצור את המירוץ. על מנת שהתביעה לא תתיישן, על המבוטח להגיש תביעה לבית המשפט המוסמך.
במרוצת השנים התפתחו מספר חריגים לתקופת ההתיישנות ואלו הנפוצים שבהם:
חברת הביטוח הסכימה - האפשרות הראשונה לעצירת מירוץ ההתיישנות היא קבלת הסכמתה של חברת הביטוח. ככל שניתנה הסכמה זו, הרי שהמירוץ ייעצר וזאת כל עוד חברת הביטוח לא הודיעה אחרת.
חברת הביטוח נהגה בחוסר תום לב - לא אחת עלה בפסיקה כי חברת הביטוח לא חשפה בפני המבוטח את מלוא זכויותיו וזה מה שגרם לו להיקלע למצב בו התביעה התיישנה. על כן, היה ובית המשפט ימצא כי חברת ביטוח מסוימת פעלה בחוסר תום לב, הרי שיש בסמכותו להורות על דחיית טענת ההתיישנות ומתן רשות למבוטח לנהל תביעה כנגד חברת הביטוח.
המבוטח הוא קטין - פוליסות בריאות פרטיות נעשות לרוב לכלל בני המשפחה. משכך, לא אחת יוצא כי אחד מן המבוטחים הוא קטין. במקרה שכזה, הרי שמרוץ ההתיישנות יתחיל רק בהגיע המבוטח הקטין לגיל 18 שנים וממועד זה בלבד מתחילים למנות 3 שנים.
המבוטח אינו מודע לזכויותיו - סעיף 8 בחוק ההתיישנות קובע כי מקום בו עובדות התביעה לא היו בידיעת המבוטח, הרי שמירוץ ההתיישנות יתחיל להימנות רק מן המועד הראשון בו נודעו למבוטח עילות התביעה. ראוי לציין כי במקרה בו מבוטח טוען להיעדר מודעות, הרי שבית המשפט בוחן האם היעדר המודעות היה כתוצאה מרשלנות המבוטח ורק אם יימצא שהמבוטח לא היה רשלן, הרי שהתביעה לא תתיישן.
המבוטח לקה בנפשו או בשכלו - בהתאם להוראות סעיף 11 בחוק ההתיישנות, תקופה בה המבוטח היה לוקה בנפשו או בשכלו, אינה נספרת לעניין מרוץ ההתיישנות, ככלל.
סכנת ההתיישנות מרחפת על כל תביעה המוגשת בישראל ואילו בתביעת ביטוח בריאות פרטי סכנה זו הינה משמעותית וגדולה אף יותר. זאת בייחוד שעה שתקופת ההתיישנות הינה קצרה במיוחד ועומדת על 3 שנים בלבד.
משכך ועל מנת להתמודד כראוי מול חברת הביטוח, חשוב להיוועץ ולהיעזר בשירותי עורכי דין המומחים בתחום זה ובייחוד בתביעת ביטוח בריאות פרטי ודיני ההתיישנות. לא אחת נמצא כי מצבו של מבוטח אשר פנה לבדו לחברת הביטוח היה שונה לחלוטין מאותו המבוטח אשר פנה לחברת הביטוח כאשר עורך דין הבקי בתחום היה לצדו.
במידה ולא קיבלת מענה לכל שאלותיך בדבר התיישנות תביעת ביטוח בריאות פרטי, אנו מזמינים אותך לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אישי מאחד המומחים שלנו לביטוח.