חברות הביטוח אינן מכירות בכל התביעות המוגשות אליהן וזו עובדה ידועה. למעשה, המחוקק גם התיר לחברות הביטוח לעשות כן. זאת שעה שעל מנת שמבוטח פלוני יזכה בתביעת ביטוח בריאות פרטי, הרי שעליו לעמוד בכל תנאי פוליסת הביטוח. ככל שהוא לא יוכיח כי הוא עומד בתנאים אלו, זו זכותה החוקית ואף חובתה של חברת הביטוח לדחות את התביעה.
את ההחלטה בדבר דחיית תביעת הביטוח, מוסרות חברות הביטוח למבוטחים באמצעות מכתב דחייה מנומק. זאת כפי שמורה חוזר המפקח על הביטוח בעניין זה.
הגם שחברת הביטוח רשאית לדחות תביעת ביטוח בריאות פרטי, הרי שאין זה אומר כי מכתב הדחייה הוא בגדר סוף פסוק.
ההיפך הוא הנכון - על פי הדין החל כיום, עומדת לרשות המבוטח הזכות החוקית לערער על דחיית התביעה כך שבסופו של דבר, חברת הביטוח תאלץ להכיר בחבותה ולשלם את תגמולי הביטוח.
מכתב הדחייה הוא מסמך ובו חברת הביטוח מעלה על הכתב את כל הנימוקים לדחיית התביעה.
בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח, מכתב זה מחויב להכיל את כל נימוקי הדחייה ובלבד שאלו היו ידועים לחברת הביטוח בעת שערכה את מכתב הדחייה.
חברת ביטוח אשר תנסה להעלות נימוקי דחייה נוספים לאחר מכן, תהא מנועה מלעשות כן וסביר להניח כי בית המשפט ידחה את הנימוקים הנוספים, מפאת מועד העלאתם בלבד.
דרך המלך לערער על דחיית תביעת ביטוח בריאות פרטי היא באמצעות הגשת תביעה עצמאית לבית המשפט המוסמך.
בתביעה זו, המבוטח יפרוש בפני בית המשפט את מלוא טענותיו, תוך שהוא מתייחס וסותר את כל נימוקי הדחייה של חברת הביטוח.
תביעה אשר תצליח לסתור בהצלחה את כל נימוקי הדחייה, היא תביעה אשר תהווה ערעור מוצלח ותניב למבוטח את תגמולי הביטוח הרצויים.
מניסיון העבר, מומלץ למבוטחים אשר קיבלו את מכתב הדחייה שלא לפנות לבדם לחברות הביטוח בניסיון לשנות את תוכנו.
שכן, מאחר שהמבוטחים אינם מודעים היטב לדין החל על ביטוח בריאות פרטי, הליכי הערעור וחובות חברות הביטוח, סביר להניח כי כל פניה שכזו רק תרע את מצבם. למה? כי היא תאפשר לחברת הביטוח להעלות נימוקים נוספים ולבצר את עמדתה והכל מבלי שהמבוטחים שמים לב כי זכויותיהם נפגעות.
מאחר שערעור על דחיית התביעה כולל במרבית המקרים טענות שברפואה, הרי שתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984, מחייבת את המבוטח לצרף לכתב התביעה וכבר במועד הגשתו לבית המשפט, חוות דעת רפואית ערוכה כדין.
חוות דעת זו היא הראיה עליה מסתמך המבוטח בטענתו כי מקרה הביטוח הותיר אצלו נזק גוף, כזה המצדיק את קבלת הערעור על דחיית תביעת ביטוח בריאות פרטי. ללא קיומה של חוות דעת רפואית, הרי שבית המשפט ידחה את התביעה כבר בראשיתה.
קיימים מקרים חריגים אשר מפאת חיסרון כיס, המבוטח יהיה פטור מצירוף חוות דעת רפואית ואולם, ההלכה הפסוקה קובעת כי מדובר במקרים מצומצמים מאוד. כך שכיום, כמעט ואין תביעת ביטוח כזו הנעדרת חוות דעת רפואית.
כמו כן, יצויין כי ישנם מקרים בהם אין חובה לצרף חוות דעת רפואית וזאת כאשר אין מחלוקת בין המבוטח לבין חברת הביטוח, אודות היקף הנזק הרפואי אצל המבוטח, אלא שהמחלוקת הינה בסוגיות טכניות שאינן ברפואה, כגון: אי תשלום פרמיה, התיישנות פוליסת ביטוח הבריאות הפרטי, היעדר קרות מקרה ביטוח או החרגה אחרת הקיימת בפוליסה.
חשוב לדעת: חוות דעת מטעם חברת הביטוח אינה מחייבת את המבוטח.
מבוטחים רבים אינם מודעים כי חוות הדעת מטעם הרופאים אשר הם הופנו אליהם על ידי חברות הביטוח אינן בגדר חוות רפואיות אשר הם נדרשים לצרף לתביעה בבית המשפט. מה גם שחוות דעת אלו אינן מחייבות את המבוטחים או את בית המשפט.
שכן, ברגיל, חוות דעת אלו שייכות לחברות הביטוח והן נועדו לאפשר להן לבחון, בטרם הגשת התביעה, את מצבו הרפואי של המבוטח ולשקול האם לדחות את התביעות המוגשות אליהן.
בלעדי נקיטת הליך ערעור על דחיית תביעת ביטוח בריאות פרטי, הרי שמכתב הדחייה ימשיך לעמוד בעינו, כך שלמבוטח אין ברירה - אלא לנקוט בהליכים המשפטיים המתאימים כדי לשנות את רוע הגזירה.
משכך, שאלה המשותפת למבוטחים רבים נוגעת לסכנה הכלכלית הניצבת בפתחם, בעצם הגשת התביעה לבית המשפט. שכן, שיטת המשפט הנהוגה בישראל קובעת כי מקום שבו תביעה נדחתה, יש לחייב את התובע בהוצאות הצד שכנגד.
ואולם ובכל הנוגע לתביעות בענייני נזקי גוף, לרבות ערעורים על דחיית תביעות ביטוח בריאות פרטי, הרי שהפסיקה כיום בגישה לפיה מאחר שהתובע סובל מנזק גוף, אין זה ראוי להוסיף עליו מכאוב וקושי נוספים בדמות תשלום הוצאות המשפט וזאת למרות שתביעתו נדחית. והכל בכפוף לכך שהמבוטח נהג בתום לב.
בשורה התחתונה, חשוב להבין שלא אחת משתמשות חברות הביטוח בשיטת מצליח ודוחות על הסף מבוטחים גם ללא הסבר סביר ואף בניגוד לחוק. לכן, בכל מקרה שבו התביעה שלכם נדחתה, מומלץ לפנות לייעוץ משפטי אצל עורך דין המנוסה בענייני ביטוח בריאות פרטי.